Disfunción del nódulo sinusal y fibrilación auricular: ¿fenómeno reversible?
Autores estadounidenses de la Universidad de Duke y de la Universidad de Columbia publicaron en PACE de abril de 2017 un artículo cuyo título desafiaba acerca de si la disfunción del nodo sinusal y la fibrilación auricular serían un fenómeno reversible.
Introducen el tema recordando que la enfermedad sintomática del nodo sinoauricular representa una variedad de anomalías que impiden la función normal del marcapasos cardíaco.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad consisten en paro sinusal, bloqueo sinoauricular, pausas sinusales, particularmente en la terminación de la taquicardia, y alternancia de bradiarritmias y taquicardias auriculares, denominado síndrome de taquicardia-bradicardia (TBS por sus siglas en inglés).
La fibrilación auricular (FA) se asocia comúnmente con la disfunción del nódulo sinusal (SND por sus siglas en inglés) con una superposición considerable entre ella y diversos grados de afectación del nódulo, lo que complica el tratamiento.
Efectivamente, los agentes de control de la frecuencia y las drogas antiarrítmicos (DAA) que se utilizan para controlar la respuesta ventricular en la FA y facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal normal, respectivamente, empeoran la SND preexistente y deben usarse con precaución en pacientes propensos a bradicardia sinusal o con presencia de pausas.
Con frecuencia, se requiere estimulación permanente adyuvante para tratar a los pacientes con terapia de control de la FC y / o ritmo.
El tratamiento de FA mediante ablación con catéter ofrece una estrategia alternativa para tratar la FA en pacientes con SND. Estudios retrospectivos disponibles han mostrado resultados prometedores que sugieren que la ablación con catéter, cuando es eficaz para prevenir la FA, podría afectar favorablemente a la aurícula derecha y conducir a periodos más largos sin síntomas tanto de la FA como de la SND.
Los objetivos de la revisión actual que se comenta fueron
(1) discutir la epidemiología y los factores de riesgo para SND y FA como entidades separadas de la enfermedad y como un proceso combinado de ambas
(2) revisar los mecanismos fisiopatológicos de cómo la FA puede crear alteraciones en las propiedades electrofisiológicas y mecánicas de la aurícula derecha que conducen a SND y viceversa, y
(3) resumir los datos que investigan los enfoques terapéuticos para pacientes con SND y AF.
La disfunción del nódulo sinusal afecta hasta uno de cada cinco pacientes con FA. La FA puede llevar a una remodelación anatómica y electrofisiológica en ambas aurículas, incluida la región del nódulo sinoauricular.
Se han demostrado cambios que incluyen fibrosis auricular, metabolismo alterado del canal de calcio y expresión génica transformada en pacientes con FA y SND.
Los datos de ensayos clínicos no aleatorizados no han podido demostrar si alguna estrategia de estimulación puede reducir el riesgo de FA. Por otro lado, el aislamiento de venas pulmonares parece disminuir los episodios del síndrome taquicárdico y las pausas sinusales.
En síntesis, las conclusiones finales de esta revisión son que la SND afecta concomitantemente hasta 1 de cada 5 pacientes con FA. Por otro lado, la FA estuvo presente en casi la mitad de los pacientes que recibieron un marcapasos para SND en el ensayo MOST que incluyó pacientes con enfermad del nódulo sinusal que recibirían un marcapasos DDDR programado para VVIR o DDDR antes de la implantación.
Los cambios observados con SND y la remodelación asociada con FA pueden actuar sinérgicamente para empeorar la función y los síntomas del nodo sinusal. La ablación con catéter parece ser una terapia potencialmente efectiva.
Sin embargo, se necesitan futuros estudios prospectivos y ensayos aleatorizados para comprender mejor la epidemiología, la evaluación y el manejo óptimo de la SND y la FA. En última instancia, se necesitan estudios aleatorizados futuros para confirmar, no solo los efectos beneficiosos de la ablación, sino también los posibles mecanismos de mejora clínica asociados con esta estrategia de tratamiento dentro de esta población de pacientes.
* Jackson LR 2nd, Rathakrishnan B, Campbell K, Thomas KL, Piccini JP, Bahnson T, Stiber JA, Daubert JP. Sinus Node Dysfunction and Atrial Fibrillation: A Reversible Phenomenon? Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Apr;40(4):442-450. doi: 10.1111/pace.13030. Epub 2017 Mar 8.
