07.05.2019

Disfunción ventricular derecha y biomarcadores en el TEP “de bajo riesgo”

Un grupo de investigadores de Alemania, Francia y Grecia publicaron en la edición del 14 de marzo del European Heart Journal los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó el valor pronóstico de la disfunción ventricular derecha o la presencia de biomarcadores cardíacos elevados en pacientes con embolia pulmonar considerada de bajo riesgo*.

Señalan en la introducción de su análisis que el embolismo pulmonar agudo (EP) contribuye a la carga global de enfermedad cardiovascular en términos de morbilidad, mortalidad e impacto financiero en los sistemas de salud.

Las estrategias de manejo actuales se adaptan al riesgo de muerte temprana del paciente u otras complicaciones tempranas graves. En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2014, la estratificación del riesgo de los pacientes con EP aguda se basa en tres conjuntos de criterios: 

(1) estado hemodinámico y características clínicas al inicio del estudio, 

(2) hallazgos de disfunción del ventrículo derecho (VD) obtenidos en imágenes, en particular, con ecocardiografía o angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA por sus siglas en inglés), y

(3) elevación de biomarcadores cardíacos, en particular troponinas cardíacas y péptidos natriuréticos, que indican lesión miocárdica e insuficiencia cardíaca (derecha), respectivamente.

Una clasificación de riesgo confiable de la EP tiene implicaciones clínicas inmediatas, especialmente con respecto a la decisión de si hospitalizar al paciente o darle de alta para continuar tratamiento ambulatorio. 

El tratamiento en el hogar puede mejorar la satisfacción con el tratamiento y, en general, la calidad de vida de los pacientes con EP aguda; Además, puede ayudar a reducir los costos, así como los posibles riesgos para la salud relacionados con la hospitalización innecesaria. 

Esto es particularmente importante en vista del hecho de que, en muchos países, los pacientes con EP aguda siguen hospitalizados durante varios días. 

Estudios de cohortes y ensayos controlados aleatorizados, que investigaron la eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio del PE en la era de los  antagonistas antivitamina K utilizaron principalmente puntajes de gravedad clínica para la selección de pacientes. 

Estos scores incluyeron el Índice de gravedad de embolia pulmonar (PESI -Pulmonary Embolism Severity Index-), su versión simplificada (sPESI) y los criterios de Hestia**. 

Es menester recordar que el PESI fué concebido como un instrumento de evaluación rápida para Servicios de Urgencias y Emergencias, con el fín principal de poder seleccionar aquellos pacientes que inicialmente podrían tener un bajo riesgo. Este instrumento medía la mortalidad prevista a los 30 días basándose en hallazgos clínicos fácilmente determinables, como la edad, sexo, presencia de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar previas, CA de pulmón, FC, TA, etc.

En los próximos años, los anticoagulantes orales no AVK pueden facilitar el alta temprana y el tratamiento ambulatorio para pacientes seleccionados con EP aguda. 

En consecuencia, las Guías de la ESC de 2014 para el manejo de la EP aguda propusieron un algoritmo, en el que un bajo riesgo clínico basado en el PESI (o sPESI) por sí solo podría justificar el alta temprana sin la necesidad de pruebas adicionales.

Sin embargo, se requiere precaución y  la máxima seguridad es imperativa cuando se juzga que un paciente tiene un riesgo suficientemente bajo como para ser liberado de la atención médica en el ámbito hospitalario. 

En este contexto, los informes acumulados parecen sugerir que las puntuaciones estandarizadas de gravedad clínica por sí solas podrían ser insuficientes para excluir la disfunción subclínica del VD y, por lo tanto, un riesgo intermedio de complicaciones tempranas.  

Por lo tanto basados en estas consideraciones, los autores realizaron la presente revisión sistemática siendo los objetivos determinar la relevancia pronóstica de la disfunción del VD resultante de la sobrecarga de la presión del VD, detectada mediante ecocardiografía o CTPA, o de biomarcadores cardíacos elevados, en pacientes con EP aguda clasificada en la categoría de bajo riesgo según las puntuaciones actuales de gravedad clínica.

Además, se investigó el valor pronóstico de los niveles elevados de troponina o péptido natriurético. 

El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas a los 30 días o durante la hospitalización. 

Se incluyeron 22 estudios (N = 3295 pacientes considerados de bajo riesgo) en la revisión sistemática y se seleccionaron 21 para el análisis cuantitativo. 

Las tasas tempranas de mortalidad por todas las causas en pacientes con disfunción VD vs. sin disfunción en la imagenología fueron 1.8% [95% intervalo de confianza (IC) 0.9–3.5%] vs. 0.2% (IC 95% 0.03–1.7%), respectivamente, [probabilidades relación (OR) 4,19; IC del 95%: 1,39 a 12,58]. 

Para las troponinas, las tasas fueron 3.8% (IC 95% 2.1–6.8%) versus 0.5% (IC 95% 0.2-1.3%), (OR 6.25, IC 95% 1.95–20.05). 

Para los péptidos natriuréticos, solo se dispuso de datos sobre la mortalidad temprana relacionada con el PE: las tasas fueron del 1,7% (IC del 95%: 0,4 a 6,9%) frente al 0,4% (IC del 95%: 0,1 a 1,1%), (OR 3,71; IC del 95%: 0,81) –17.02).

Estos datos permitieron a los investigadores extraer las siguientes conclusiones:

En pacientes de bajo riesgo con EP aguda, la presencia de disfunción del VD al ingreso se asoció con mortalidad temprana. 

Estos resultados pueden tener implicancias para el manejo de los pacientes que parecen tener un riesgo bajo según los criterios clínicos solos, pero que presentan disfunción del VD como lo indican los hallazgos de imágenes o los marcadores de laboratorio.

* Barco S, Mahmoudpour SH, Planquette B, Sanchez O, Konstantinides SV, Meyer G. Prognostic value of right ventricular dysfunction or elevated cardiac biomarkers in patientswith low-risk pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2019 Mar 14;40(11):902-910. doi: 10.1093/eurheartj/ehy873.

** Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF, Dolsma A, Faber LM, Hiddinga BI, Hofstee HM, Hoogerbrugge AD, Hovens MM, Labots G, Vlasveld T, de Vreede MJ, Kroft LJ, Huisman MV; Hestia Study Investigators. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost. 2013 Apr;11(4):686-92. doi: 10.1111/jth.12146.

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