Dislipidemia y resultados adversos del embarazo en mujeres con hipotiroidismo subclínico
En la edición del 11 de enero de 2024 del Lipids in Health and Disease, investigadores chinos publicaron los resultados de un estudio de cohorte que analizó la asociación entre la dislipidemia en el primer trimestre y los resultados adversos del embarazo en mujeres grávidas con hipotiroidismo subclínico*.
Señalan que durante el embarazo, los lípidos se elevan fisiológicamente para adaptarse a las mayores necesidades tanto de la madre como del feto.
Sin embargo, los niveles excesivos de lípidos pueden provocar lipotoxicidad, lo que podría afectar el desarrollo, la inflamación y el metabolismo de la placenta, contribuyendo así a resultados perinatales adversos y posibles problemas de salud para la descendencia.
Los niveles elevados de triglicéridos (TG) y apolipoproteínas maternas están relacionados con una mayor probabilidad de macrosomía y preeclampsia.
Un metaanálisis de 31.402 embarazos revela que el aumento de los TG maternos también disminuyó los valores de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) durante el embarazo, especialmente en mujeres con sobrepeso u obesidad, y está relacionado con una mayor probabilidad de tener bebés grandes para la edad gestacional (LGA por sus siglas en inglés de large for gestational age) y macrosomía. y una menor probabilidad de tener bebés pequeños para la edad gestacional (SGA por sus siglas en inglés de small-for-gestational-age).
Además, el aumento de las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) está relacionado con una mayor probabilidad de parto prematuro.
En particular, la hipercolesterolemia materna durante el embarazo conduce a alteraciones en la aorta fetal, lo que potencialmente predispone a la descendencia a la aterosclerosis en el futuro.
Sin embargo, la causa subyacente de la dislipidemia durante el embarazo aún no está clara.
Además, actualmente no existen recomendaciones establecidas para los rangos de referencia de lípidos durante el embarazo y la falta de datos de seguridad ha dificultado el desarrollo de medicamentos eficaces para controlar la dislipidemia durante el embarazo.
El hipotiroidismo subclínico (SCH por sus siglas en inglés de Subclinical hypothyroidism) es el trastorno de la tiroides que se observa con mayor frecuencia durante el embarazo; SCH se define por valores normales de tiroxina libre (FT4) y concentraciones elevadas de hormona estimulante de la tiroides (TSH).
Los niveles elevados de TSH se correlacionan significativamente con un perfil lipídico desfavorable y podrían servir como factor de riesgo de dislipidemia durante el embarazo.
Además, varios metaanálisis convincentes han demostrado una conexión entre el SCH durante el embarazo y una mayor incidencia de bebés SAG, bajo peso al nacer, preeclampsia y parto prematuro.
Dos estudios más pequeños han identificado diferencias en las moléculas y metabolitos de los lípidos entre mujeres embarazadas con SCH o hipotiroidismo e individuos eutiroideos, lo que sugiere un vínculo potencial entre los perfiles de lípidos y la patogénesis de los trastornos de la tiroides durante el embarazo, además de resultados desfavorables del embarazo.
Existen interacciones complejas entre las hormonas relacionadas con la tiroides y los lípidos durante el embarazo.
Sin embargo, no está claro cómo la dislipidemia afecta los resultados en pacientes con SCH durante el embarazo.
Por esta razón, el estudio fue diseñado para discutir la conexión entre la dislipidemia al comienzo del embarazo y los resultados desfavorables del embarazo en mujeres embarazadas con SCH (Hipotiroidismo subclínico), que está relacionado con la dislipidemia y resultados adversos del embarazo.
Sin embargo, el impacto de la dislipidemia en el resultado del embarazo en SCH no está claro.
Fueron inscriptas 36.256 mujeres embarazadas y se evaluaron los resultados de su embarazo.
Durante el primer trimestre (≤ 13 + 6 semanas de gestación) se recogieron los siguientes datos : colesterol total (CT), lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), triglicéridos (TG), lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), concentraciones de tiroxina libre (FT4) y hormona estimulante de la tiroides (TSH).
Se estimó que los rangos de referencia para los lípidos oscilaban entre el percentil 5 y el 95.
La regresión logística evaluó las relaciones entre la dislipidemia y los resultados adversos del embarazo, incluido el aborto, la preeclampsia/eclampsia, el bajo peso al nacer, la restricción del crecimiento fetal, la rotura prematura de las membranas fetales, la hipertensión gestacional, el parto prematuro, la macrosomía y la diabetes mellitus gestacional (DMG).
Además, los mejores umbrales para predecir resultados adversos del embarazo basados en los niveles de TSH, FT4 y lípidos se determinaron utilizando curvas de características operativas del receptor.
En el primer trimestre, se utilizaron LDL-C > 3,24 mmol/L, TG > 1,92 mmol/L, HDL-C < 1,06 mmol/L y TC > 5,39 mmol/L para definir la dislipidemia.
En esta cohorte, 952 (3,56%) pacientes fueron diagnosticadas con HSC, y aquellas que tuvieron dislipidemia en el primer trimestre tuvieron mayor incidencia de hipertensión gestacional (6,59% vs. 3,25%), preeclampsia/eclampsia (7,14% vs. 3,12%) , DMG (22,53 % frente a 13,77 %) y bajo peso al nacer (4,95 % frente a 2,08 %) que aquellos sin dislipidemia.
Sin embargo, después de ajustar por el índice de masa corporal (pre-IMC) previo al embarazo, la dislipidemia ya no estaba relacionada con estos riesgos.
Además, la dislipidemia elevada de TG en pacientes con SCH se relacionó con un mayor potencial de hipertensión gestacional (odds ratio [OR]: 2,687, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,074 ~ 6,722), y la dislipidemia elevada de LDL-C se correlacionó con un aumento de la preeclampsia/ riesgo de eclampsia (OR: 3,172, IC del 95 %: 1,204 ~ 8,355) después de tener en cuenta la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el IMC previo y el uso de levotiroxina.
Además, la combinación de TC, TG, LDL-C, pre-IMC y TSH mostró capacidades predictivas mejoradas para la hipertensión gestacional, la preeclampsia/eclampsia y la DMG.
Del área bajo la curva se obtuvieron valores de 0,767, 0,704 y 0,706.
Este estudio, que se concentró en mujeres con SCH en su embarazo en el primer trimestre, indicó que aquellas con dislipidemia exhibieron incidencias elevadas de hipertensión gestacional, preeclampsia/eclampsia, DMG y bajo peso al nacer en comparación con aquellas sin dislipidemia.
Además, la dislipidemia elevada de TG se correlacionó con un riesgo elevado de hipertensión gestacional, y la dislipidemia elevada de LDL-C se correlacionó con un riesgo elevado de preeclampsia/eclampsia independientemente de la edad, el IMC previo, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el uso de L-T4.
Además, la combinación de niveles de lípidos y TSH tuvo un buen poder predictivo para los resultados del embarazo mencionados anteriormente.
La dislipidemia afecta significativamente la salud a largo plazo tanto de las madres como de los hijos.
En estudios previos se demostró que los niveles elevados de TG al comienzo del embarazo se correlacionan con mayores riesgos de hipertensión gestacional, preeclampsia, DMG, cesárea, parto prematuro, macrosomía y bebés LGA (large for gestational age).
Además, las concentraciones elevadas de LDL-C se han relacionado con un riesgo elevado de DMG, parto prematuro, macrosomía y colestasis intrahepática durante el embarazo.
Li y col. informaron que en mujeres con DMG, los niveles de TG estaban elevados y los niveles de HDL-C se redujeron, y esto se combinó con una mayor incidencia de cesárea y macrosomía.
Además, en el contexto del síndrome metabólico, se encontró que la presencia de dislipidemia eleva la susceptibilidad a la preeclampsia.
En particular, esta investigación reveló una asociación entre los niveles elevados de TG y la dislipidemia de LDL-C al comienzo del embarazo y la hipertensión gestacional y la preeclampsia/eclampsia en pacientes con SCH.
Entre las causas de dislipidemia, el hipotiroidismo se considera la causa secundaria más común.
Las hormonas tiroideas y la TSH son factores importantes en los trastornos del metabolismo de los lípidos.
La TSH mejora la activación de enzimas clave, incluida la proteína de unión al elemento regulador de esteroles 2 y la 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A reductasa, mejorando así la acumulación y síntesis de TC y TG tanto en hepatocitos como en adipocitos a través de distintas vías de señalización.
Además, un aumento en las concentraciones séricas de TSH coincide con la regulación positiva sincrónica de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, lo que provoca una reducción del aclaramiento de LDL-C.
Un metaanálisis demostró una asociación entre valores elevados de TG, LDL-C y TC y SCH, mientras que la asociación con los niveles de HDL-C fue menos clara.
La dislipidemia constituye un factor de riesgo fundamental para las enfermedades cardiovasculares.
La acumulación de lípidos, que da como resultado la formación de células espumosas, junto con la inflamación inducida por el estrés hiperlipidémico y el estrés oxidativo, son precursores importantes de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas.
El receptor nuclear γ activado por el proliferador de peroxisomas, que está presente en las placentas preeclámpticas, es estimulado por altos niveles de TG y ácidos grasos libres y, en última instancia, produce una vasculatura placentaria anormal.
SCH también coincide frecuentemente con alteraciones en la función miocárdica, anomalías vasculares y cambios en el metabolismo de los lípidos, lo que aumenta potencialmente el riesgo de eventos cardiovasculares.
Por tanto, las mujeres embarazadas con HSC y dislipidemia enfrentan un riesgo elevado de desarrollar hipertensión gestacional y preeclampsia/eclampsia.
Se recomienda realizar pruebas de detección de hipotiroidismo en personas con dislipidemia, particularmente en aquellas con hipercolesterolemia.
Estudios recientes han sugerido que el tratamiento con L-T4 puede conducir a mejoras en las concentraciones de CT y LDL-C en pacientes con SCH durante el embarazo.
Sin embargo, otro estudio informó que el uso de LT4 en pacientes con SCH para mitigar el riesgo de enfermedad cardiovascular puede no generar beneficios inequívocos.
Además, el riesgo de DMG aumenta en pacientes con SCH.
La TSH puede reducir directamente la síntesis y secreción de insulina en las células β pancreáticas y también puede afectar la resistencia a la insulina.
Además, los niveles de marcadores tiroideos al principio del embarazo están relacionados con una incidencia elevada de DMG.
Este riesgo está influenciado en gran medida por especies de lípidos específicos.
Además, los biomarcadores lipídicos en el primer trimestre están asociados con la DMG y se ha demostrado que son fuertemente predictivos de su desarrollo.
En particular, el IMC previo tiene un impacto significativo en los resultados del embarazo.
Después de tener en cuenta el IMC previo, la asociación entre la dislipidemia y los resultados adversos del embarazo también cambió.
Los datos prospectivos mostraron que las personas obesas (IMC ≥ 25 kg/m 2 ) o con sobrepeso (23 kg/m 2 ≤ IMC ≤ 24,9 kg/m 2 ) antes del embarazo tenían un mayor riesgo de DMG, preeclampsia, cesárea, prematuros, muerte fetal, macrosomía y LGA, pero tenían un riesgo reducido de SAG.
Además, un estudio observacional retrospectivo mostró que LGA se asociaba de forma independiente con el IMC sólo en mujeres sin DMG.
Este estudio demostró que el IMC previo predijo de forma independiente la hipertensión gestacional durante el embarazo en mujeres con HSC, y el punto de corte ideal fue 22,048 kg/m 2 .
Además, la edad y el IMC previo durante el embarazo son factores importantes que influyen en el metabolismo de los lípidos.
Los estudios han demostrado que el pre-IMC es el principal factor que determina la tasa de cambio de las concentraciones de CT y LDL-C, y la intervención activa antes o durante el primer trimestre es más efectiva.
Además, los niveles elevados de TSH se han correlacionado con un aumento del IMC.
Además, considerar los niveles de lípidos, la función tiroidea, la edad y el IMC previo en mujeres embarazadas con SCH tuvo buenos efectos predictivos sobre los resultados del embarazo.
Los autores consideran fortalezas y limitaciones de su estudio.
Como estudio de cohorte durante el embarazo, el presente estudio tuvo un tamaño de muestra grande y se concentró en cómo la dislipidemia afecta los resultados desfavorables del embarazo en mujeres con SCH.
En este estudio se establecieron rangos de referencia normales para los lípidos al comienzo del embarazo y el uso de L-T4 durante el embarazo se incluyó como una variable de ajuste en los análisis.
Sin embargo, varias limitaciones merecen consideración.
En primer lugar, la investigación se centró en un área geográfica específica, lo que podría introducir sesgos.
En segundo lugar, las hormonas y los lípidos relacionados con la tiroides se evaluaron sólo en el primer trimestre, pasando por alto la interacción dinámica entre el SCH y los lípidos durante todo el embarazo.
En tercer lugar, en este estudio se incorporaron indicadores relacionados con la función autoinmune de la tiroides, como los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos contra la tiroglobulina, lo que podría tener relevancia para los fundamentos mecanísticos de la dislipidemia en el SCH durante el embarazo y sus resultados adversos asociados.
En consecuencia, son imprescindibles tamaños de muestra más grandes y estudios multicéntricos bien diseñados para corroborar los hallazgos actuales y obtener una comprensión integral de la intrincada interacción entre la dislipidemia, la disfunción tiroidea y los resultados desfavorables del embarazo.
Como conclusiones, la dislipidemia en el primer trimestre se relacionó positivamente con la hipertensión gestacional, la preeclampsia/eclampsia, la DMG y el bajo peso al nacer, que se vio más afectado por el pre-IMC.
El análisis de resultados desfavorables del embarazo en mujeres con SCH requiere una evaluación integral tanto de la función tiroidea como de los perfiles lipídicos. Además, mejorar el IMC previo en mujeres con SCH puede ser beneficioso para reducir el riesgo de resultados adversos del embarazo.
* Wang X, Zhang E, Tian Z, Zhao R, Huang K, Gao S, Su S, Xie S, Liu J, Luan Y, Zhang Y, Zhang Z, Yan Y, Yue W, Yin C, Liu R. The association between dyslipidaemia in the first trimester and adverse pregnancy outcomes in pregnant women with subclinical hypothyroidism: a cohort study. Lipids Health Dis. 2024 Jan 11;23(1):13. doi: 10.1186/s12944-023-01998-7. PMID: 38212787; PMCID: PMC10782788.
