Dispositivo de asistencia ventricular percutánea durante la ablación de taquicardia ventricular
Autores estadounidenses realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis tendientes a analizar las ventajas de la utilización de un dispositivo de asistencia ventricular percutánea durante la ablación de taquicardia ventricular, que fue publicado en el JICE en su edición de este mes de agosto de 2019*.
Refieren los autores que varios estudios han demostrado que la ablación con catéter puede mejorar significativamente los resultados clínicos al reducir la carga de taquicardia ventricular (TV) en la enfermedad cardíaca estructural.
Asimismo recuerdan que la insuficiencia cardíaca descompensada y el shock cardiogénico que provocan daño en los órganos están asociados con una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a ablación de TV.
Se estima que entre el 50 y el 80% de los pacientes remitidos por ablación por taquicardia ventricular (TV) son hemodinámicamente inestables, lo que limita la activación extensa y el mapeo para la identificación del circuito crítico del istmo.
Además, la inducción repetida y el mantenimiento prolongado de la TV por estimulación programada pueden tener efectos perjudiciales sobre la presión arterial, empeorando la insuficiencia cardíaca y la perfusión de los órganos.
El mapeo de sustrato y la ablación durante el ritmo sinusal dirigido a cicatrices de bajo voltaje y electrogramas anormales ha evolucionado recientemente como una estrategia alternativa sin inducción de TV hemodinámicamente inestable, pero se asocia con algunas limitaciones, especialmente en la miocardiopatía no isquémica donde hay escasez de potenciales tardíos y fraccionados.
Recientemente, varios estudios han demostrado la viabilidad del uso del dispositivo de asistencia ventricular percutánea (PVAD) para mantener la estabilidad hemodinámica y prevenir el daño de órganos y la insuficiencia cardíaca descompensada, aumentando la capacidad de realizar con éxito el mapeo y la ablación de TV inestables.
Sin embargo, estos estudios fueron observacionales e incluyeron un pequeño número de pacientes con una amplia variación entre ellos, las características del procedimiento y el tipo de soporte PVAD utilizado.
Actualmente, no existe un ensayo aleatorizado que evalúe la seguridad y la eficacia de realizar la ablación de TV usando el soporte PVAD con inducción de TV (mediante la activación y el entrainment) versus sin soporte, sin que eso implique una extensa modificación del sustrato de la cicatriz durante el ritmo sinusal.
Además, el tipo de paciente que se beneficiaría más con el apoyo de PVAD sigue sin estar claro.
En ese sentido los autores realizaron una revisión que sintetiza los datos disponibles para resumir los resultados clínicos, incluidos el éxito del procedimiento agudo, la recurrencia de TV, la mortalidad, las complicaciones y la duración del procedimiento en pacientes que reciben PVAD versus ningún soporte (N-PVAD) durante la ablación de TV.
El estudio tuvo como objetivo comparar la seguridad y la eficacia de PVAD versus no-PVAD (N-PVAD) durante el procedimiento.
Los estudios que cumplieron los criterios fueron revisados sistemáticamente. Las características basales y los resultados clínicos fueron extraídos y analizados. Se realizó un metaanálisis utilizando el modelo de efectos aleatorios para calcular la razón de riesgo (RR) y la diferencia de medias (DM) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
El metaanálisis incluyó cinco estudios retrospectivos y observacionales que constaban de 2026 pacientes (grupo PVAD — 284 pacientes versus grupo N-PVAD — 1742 pacientes).
El grupo PVAD estaba más enfermo con tormenta de TV significativamente más alta, FEVI más baja y mayor proporción de clase NYHA ≥ III que N-PVAD (p <0.050).
El éxito inmediato [RR 0.95, IC 95%, (0.89–1.00), p = 0.070], recurrencia de TV [RR 0.94, IC 95%, (0.66–1.34), p = 0.740] y mortalidad [RR 1.28, 95 % IC, (0.43–3.83), p = 0.660] fueron similares en el seguimiento entre PVAD versus N-PVAD.
El grupo PVAD también tuvo complicaciones significativamente más altas [RR 1.83, IC 95% (1.21–2.76), p = 0.004], fluoroscopia más larga [DM + 7.31 min, IC 95% (0.91–13.71), p = 0.030] y tiempo de procedimiento [ DM + 71,41 min, IC 95% (31,67–111,14), p <0,001] que N-PVAD.
En conclusión, señalan los autores, los pacientes que recibieron apoyo de PVAD durante la ablación de TV estaban más enfermos sin diferencias significativas en el éxito del procedimiento agudo, la recurrencia de TV y la mortalidad en comparación con N-PVAD. El apoyo PVAD también se asoció con mayores complicaciones y un tiempo de procedimiento y fluoroscopia más largo.
Por lo tanto surge la necesidad de realizar un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado que podrá identificar si el uso del soporte PVAD en pacientes inestables sometidos a ablación de TV afecta los resultados clínicos.
* Turagam, M.K., Vuddanda, V., Koerber, S. et al. Percutaneous ventricular assist device in ventricular tachycardia ablation: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol (2019) 55: 197. https://doi.org/10.1007/s10840-018-0477-1
