Dispositivos electrónicos implantables cardíacos y la presencia de Bacteriemia por Enterococcus faecalis
Un estudio realizado en Suecia y publicado en la edición de diciembre de 2022 de Infection, analizó la relación entre los dispositivos electrónicos implantables cardíacos y la presencia de Bacteriemia por Enterococcus faecalis,, su extracción y el riesgo de recurrencia
La NOTICIA DEL DÍA comentará este estudio.
Las bacterias grampositivas son la principal causa de infecciones en relación con los dispositivos eléctricos implantables cardíacos (CIED por sus siglas en inglés).
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos son los más comunes y constituyen del 70 al 85% de las infecciones.
Enterococcus faecalis está relacionado con aproximadamente el 4% de las infecciones relacionadas con CIED.
E. faecalis, sin embargo, es una causa común de bacteriemia y un patógeno importante en la endocarditis (EI).
Los factores de riesgo de EI en la bacteriemia por E. faecalis (EfsB) incluyen la bacteriemia monomicrobiana, pero también la edad avanzada, el sexo masculino, la duración prolongada de los síntomas, los signos de embolización, el número elevado de hemocultivos positivos, el origen desconocido de infección, enfermedad de las válvulas cardíacas, incluida las válvulas protésicas, presencia de soplos cardíacos, poco tiempo para la positividad del hemocultivo y bacteriemia persistente.
Sin embargo, CIED no es un factor de riesgo independiente para EI en EfsB.
Las guías internacionales recomiendan la extracción del CIED en la infección del CIED y en la EI por el CIED.
La recomendación de extracción es fuerte cuando se observa en la ecocardiografía una infección del bolsillo del CIED o una EI del CIED con cambios visibles en el electrodo.
La mayoría de los estudios se realizan en pacientes con bacteriemia por S. aureus y se sabe poco sobre cómo se debe manejar la EfsB en pacientes con CIED.
El objetivo de los autores, en este estudio retrospectivo de base poblacional de pacientes con EfsB monomicrobiana y CIED, fue describir las características clínicas de la cohorte, el manejo y el resultado, y los factores de riesgo de infección recurrente en relación con la extracción.
Además, su objetivo era poder sugerir estrategias para el manejo de estos pacientes.
En todos los pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) y bacteriemia por Enterococcus faecalis (EfsB), se debe sospechar endocarditis (EI) e infección por CIED.
Las guías recomiendan la extracción del CIED cuando se diagnostica infección por CIED o EI.
No se sabe si la extracción del CIED debe realizarse en otras situaciones con EfsB.
El objetivo fue describir el manejo y el resultado de los pacientes con CIED y EfsB monomicrobiano, en relación con la extracción y EfsB recurrente.
Se identificó una cohorte poblacional de pacientes con EfsB monomicrobiana desde enero de 2014 hasta noviembre de 2020 a través de registros de microbiología en la Región Skåne, Suecia. Los datos sobre CIED y otras características clínicas se recopilaron de los registros médicos.
Entre 1087 episodios de EfsB, se identificaron 72 pacientes con CIED y EfsB monomicrobiano.
Cinco de estos pacientes fueron diagnosticados de EI (7%), tres de los cuales presentaban cambios ecocardiográficos en el CIED.
Se extrajeron cuatro CIED (6%). Se encontraron recurrencias en siete de 68 pacientes (10%) no sometidos a extracción y en ninguno de los extraídos.
En el grupo de pacientes sin extracción, la adquisición comunitaria y la predisposición a la EI se asociaron significativamente con la infección recurrente en los análisis univariados. No se diagnosticaron infecciones del CIED durante las recurrencias.
En todos los pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) y bacteriemia por Enterococcus faecalis (EfsB), se debe sospechar endocarditis (EI) e infección por CIED.
Las guías recomiendan la extracción del CIED cuando se diagnostica infección por CIED o EI.
No se sabe si la extracción del CIED debe realizarse en otras situaciones con EfsB. El objetivo de los autores fue describir el manejo y el resultado de los pacientes con CIED y EfsB monomicrobiano, en relación con la extracción y EfsB recurrente.
Se identificó una cohorte poblacional de pacientes con EfsB monomicrobiana desde enero de 2014 hasta noviembre de 2020 a través de registros de microbiología en la Región Skåne, Suecia. Los datos sobre CIED y otras características clínicas se recopilaron de los registros médicos.
Entre 1087 episodios de EfsB, se identificaron 72 pacientes con CIED y EfsB monomicrobiano.
Cinco de estos pacientes fueron diagnosticados de EI (7%), tres de los cuales presentaban cambios ecocardiográficos en el CIED.
Se extrajeron cuatro CIED (6%). Se encontraron recurrencias en siete de 68 pacientes (10%) no sometidos a extracción y en ninguno de los extraídos.
En el grupo de pacientes sin extracción, la adquisición comunitaria y la predisposición a la EI se asociaron significativamente con la infección recurrente en los análisis univariados.
No se diagnosticaron infecciones del CIED durante las recurrencias.
En este estudio retrospectivo de base poblacional de pacientes con CIED y afectados por EfsB monomicrobiana, se identificaron 72 episodios.
En cuatro pacientes (6%) se extrajo el CIED y no se observaron infecciones recurrentes en estos pacientes.
Además, se encontró infección recurrente con EfsB en siete de 68 (10%) de los episodios en los que no se extrajo el CIED.
En ninguna de las recurrencias se observaron cambios en el CIED, por lo que no se encontraeonp ruebas de que las infecciones recurrentes estuvieran relacionadas con el CIED.
A un paciente se le extrajo el CIED durante la recurrencia, sin datos microbiológicos que verificaran una infección.
La conclusión principal es que los datos de este estudio respaldan que la extracción del CIED podría omitirse si no se observan cambios en el CIED cuando se examina con eco transesofágico u otras modalidades.
Debe sospecharse infección o EI por CIED en pacientes con CIED que presenten bacteriemia con especies bacterianas propensas a causar EI.
Por ejemplo, en pacientes con bacteriemia por S. aureus, las guías sugieren la extracción del CIED también sin signos de infección del bolsillo o CIED EI debido al riesgo como tal.
Solo se han descrito previamente pequeños grupos de portadores de CIED con EfsB, por lo que no se conoce bien el resultado en términos de infección de CIED, CIED EI o infección de bolsillo, extracción del CIED e infecciones recurrentes.
Hasta donde se sabe, este es el estudio más grande sobre el tema y el enfoque basado en la población de este estudio indica que, al menos en un contexto sueco, es representativo para la práctica clínica.
La mortalidad por todas las causas en la cohorte es alta, probablemente por edad avanzada y comorbilidad, pero no se encontró mortalidad atribuible a la infección CIED o CIED EI.
La práctica clínica descrita en el estudio sigue en gran medida las recomendaciones de extracción del CIED cuando se observan cambios en el CIED y se cumplen los criterios de CIED EI pero lejos de todos los pacientes fueron examinados con ETE (24%).
Los cortos tiempos de tratamiento, la falta de uso de la terapia antibiótica supresiva oral a largo plazo y que el porcentaje de infecciones recurrentes no es más alto que en otros estudios habla en contra de que las infecciones por CIED no se detectaron en esta cohorte.
Anteriormente se sugirió que se use la puntuación DENOVA en EfsB monomicrobiana para decidir si se debe realizar TEE.
Sin embargo, en este estudio, la puntuación DENOVA no tiene la sensibilidad para identificar a todos, sino a 3 de cada 5 pacientes con CIED EI.
Los dos pacientes no identificados por DENOVA tenían crecimiento en todos los hemocultivos y un origen de infección desconocido, pero carecían de otros factores de riesgo.
El puntaje DENOVA no incluye CIED porque no fue un factor de riesgo independiente en el análisis multivariante.
Además, el CIED no está incluido en la predisposición a la EI en la puntuación DENOVA ni como criterio menor en los criterios diagnósticos.
Sin embargo, CIED es un factor de riesgo para EI en bacteriemia con otras especies, por ejemplo S. aureus, por lo que sería interesante estudiar más a fondo en E. faecalis.
Aunque esta es la cohorte de estudio más grande de pacientes portadores de CIED con EfsB, tiene limitaciones obvias.
Debido al tamaño limitado del grupo de pacientes sometidos a extracción, el estudio no tiene la potencia para mostrar si la extracción del CIED es superior a la no extracción.
El diseño retrospectivo y lejos de la evaluación completa mediante ETE, hacen posible que se hayan podido pasar por alto algunos pacientes con cambios en el CIED.
Además, solo dos pacientes fueron sometidos a PET-TC, lo que posiblemente también contribuyó al infradiagnóstico.
Además, algunos pacientes podrían haber muerto por una EI no diagnosticada, otra infección por EfsB no diagnosticada o una infección recurrente.
Finalmente, no se sabe si las infecciones recurrentes son verdaderas recaídas o reinfección con otro clon.
A pesar de las deficiencias, se cree que la observación de una baja frecuencia de infecciones por CIED en EfsB monomicrobiano tiene implicaciones para el manejo de estos pacientes.
* Berge A, Arkel L, Nilson B, Rasmussen M. Enterococcus faecalis bacteremia, cardiac implantable electronic device, extraction, and the risk of recurrence. Infection. 2022 Dec;50(6):1517-1523. doi: 10.1007/s15010-022-01838-3. Epub 2022 May 10. PMID: 35538390; PMCID: PMC9705423.
