Dopamina en insuficiencia cardíaca
La dopamina ha sido considerada una droga de primera elección en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto en su forma aguda como crónica y en el shock cardiogénico* y se ha utilizado en pacientes con disfunción cardíaca durante más de cinco décadas.
Sin embargo, ninguna revisión sistemática ha evaluado los efectos sus efectos en pacientes críticos con disfunción cardíaca.
Tal fue la motivación por la cual autores de Holanda y Dinamarca realizaron una revisión sistemática con metaanálisis y un análisis secuencial en relación a la indicación de dopamina en pacientes en estado crítico con insuficiencia cardíaca**.
La NOTICIA DEL DÍA se hará eco de tal texto y a continuación siguen los comentarios al respecto.
En primer lugar se recuerda que el análisis secuencial es un método estadístico que no determina a priori el tamaño de la muestra sino que la misma se fija cuando se observan resultados durante el estudio que permiten suspender el ensayo.
La dopamina es una catecolamina natural que tiene varios efectos cardiovasculares a lo largo de una activación dependiente de la dosis de los receptores adrenérgicos α y β dopaminérgicos.
A dosis bajas (<4 μg · kg · min) se presume principalmente que proporciona vasodilatación de arteriolas mesentéricas y renales, a dosis moderada (4-10 μg · kg · min ) tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos particularmente positivos, y a dosis altas (> 10 μg · kg · min) se considera un vasopresor debido al aumento de la resistencia vascular sistémica.
Estas dosis son arbitrarias, ya que existe una amplia variabilidad interindividual de la sensibilidad del receptor de dopamina.
Las pautas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca mencionan a la dopamina entre otros fármacos para tratar la insuficiencia cardíaca aguda.
Varios ensayos clínicos aleatorios (ECA) no han demostrado beneficios clínicos asociados con el uso de dopamina en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y shock de tipo circulatorio y los metaanálisis anteriores abogan por el uso cauteloso de la dopamina en dosis altas.
A pesar de la disminución de su uso, la dopamina sigue siendo el inotrópico usado en el 25% de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y en el 14% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
El debate sobre los beneficios y los daños de la dopamina en pacientes en estado crítico con disfunción cardíaca aún permanece vigente.
El objetivo de los autores fue realizar una revisión sistemática con metaanálisis y análisis secuenciales de ensayos (CST) clínicos aleatorizados que hubiesen comparado los beneficios y los daños de la dopamína en comparación con placebo, con ninguna intervención o con cualquier comparador potencialmente activo en pacientes en estado crítico con disfunción cardíaca.
Esta revisión sistemática se realizó siguiendo el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Se realizaron búsquedas de ensayos que incluyeron pacientes con disfunción cardíaca observada hasta el 19 de abril de 2018.
Se evaluó el riesgo de sesgo y se realizaron análisis secuenciales de los ensayos.
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas en el seguimiento más prolongado. Los resultados secundarios fueron eventos adversos graves, infarto de miocardio, arritmias y terapia de reemplazo renal.
Se Utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se identificaron 17 ensayos que asignaron al azar a 1218 participantes que tuvieron en general un alto riesgo de sesgo y solo un ensayo utilizó placebo.
Se observó que la dopamina en comparación con cualquier tratamiento de control no se asoció significativamente con el riesgo relativo de mortalidad (60/457 [13%] frente a 90/581 [15%]; RR 0,91; intervalo de confianza del 95% 0,68 a 1,21) o cualquier otro resultado centrado en el paciente .
Los análisis secuenciales de los ensayos de todos los resultados mostraron que no había información suficiente para confirmar o rechazar los efectos de la intervención en forma anticipada.
Tampoco hubo asociaciones estadísticamente significativas para ninguno de los resultados en los análisis de subgrupos por tipo de comparador (inactivo en comparación con potencialmente activo), dosis de dopamina (baja en comparación con dosis moderada) o configuración (cirugía cardíaca en comparación con insuficiencia cardíaca).
En conclusión la evidencia disponible en relación a los efectos de la dopamina en pacientes críticos con disfunción cardíaca, es escasa, de baja calidad y no concluyente por lo cual su uso para la disfunción cardíaca no puede recomendarse ni refutarse.
* Gol Vallés, V.; Barroso Pérez, C. Farmacología de la insuficiencia cardíaca. Farm Hosp 1996; 20 (3): 149-156
** Hiemstra, B., Koster, G., Wetterslev, J., Gluud, C., Jakobsen, J. C., Scheeren, T. W. L., … van der Horst, I. C. C. (2018). Dopamine in critically ill patients with cardiac dysfunction: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. doi:10.1111/aas.13294
