Dos alteraciones ECG habitualmente no reconocidas
En una carta al Editor de Cardiology, el reconocido especialista John E Madias, publicada en la mencionada publicación en su edición del 18 de noviembre de 2022, se refiere a dos aberraciones electrocardiográficas importantes que todo el personal de salud con responsabilidades hacia los pacientes debieran conocer*.
En el documento se describen dos aberraciones electrocardiográficas (ECG) que se encuentran a diario en la interpretación/lectura del ECG, que parecen ser desconocidas o ignoradas por todos los que atienden a los pacientes:
El 1º es el aumento transitorio de la amplitud de los complejos QRS en las derivaciones del ECG precordial derecho, lo que lleva al diagnóstico erróneo de hipertrofia ventricular izquierda, que a menudo se encuentra en pacientes con episodios de taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal rápida y fibrilación auricular
El segundo son las elevaciones falsas del segmento ST en las derivaciones de ECG laterales y/o inferiores en pacientes con bloqueo de rama derecha, interpretadas por los algoritmos de diagnóstico de ECG automatizados como debido a «infarto agudo de miocardio», «lesión isquémica», «pericarditis», y “repolarización precoz”, en ausencia de tales patologías o explicaciones electrofisiológicas.
Como el único lector de electrocardiogramas (ECG) de mi institución, -señala Madias- leo/interpreto un promedio de más de 100 ECG todos los días durante muchos años; «sobrelectura» se refiere a la eliminación/corrección, necesaria con frecuencia, de las declaraciones de diagnóstico proporcionadas por los algoritmos de ECG automatizados, y disponibles al mismo tiempo al finalizar el registro del ECG, en casi todas las máquinas de ECG fabricadas en la actualidad.
Me ha llamado la atención el encuentro frecuente de 2 aberraciones de ECG, que prácticamente han sido totalmente ignoradas por todos los profesionales médicos, tanto a especialistas como a generalistas, y que son motivo de preocupación, ansiedad y miedo entre pacientes y cuidadores, derivaciones innecesarias para pruebas de laboratorio o procedimientos no invasivos e invasivos, y enormes costos y sobrecarga de los sistemas de salud, a nivel internacional.
La primera de estas 2 aberraciones de ECG fue descrita por Wakimoto et al de Japón en 2000, y la otra fue reportada por primera vez por el autor de esta comunicación en 2021.
Aquí están los detalles de estas 2 aberraciones de ECG:
La figura 1A, que acompaña el texto, muestra el ECG de un hombre de 45 años, que ingresó con convulsiones inducidas por hipoglucemia y un carcinoma hepatocelular metastásico recientemente diagnosticado, que revela ritmo sinusal a una frecuencia de 83 lat/min, un infarto de miocardio inferior antiguo (IMI ) (ondas q en las derivaciones 2, 3 y aVF) sin antecedentes conocidos de arteriopatía coronaria y cambios inespecíficos de las ondas ST/T en las derivaciones V1-V3; el paciente presentó 3 días después un episodio transitorio de taquicardia supraventricular (TSV), a una frecuencia de 252 latidos/min, persistiendo evidencia de un IMI antiguo, y evidencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (onda S en V3 + r- onda en aVL = 38,14 mm [criterios de voltaje de Cornell para HVI: >28 mm para hombres], y cambios de onda ST/T secundarios asociados de HVI (Fig. 1B).
Estos cambios electrocardiográficos transitorios, diagnósticos de HVI, son similares a los descritos por Wakimoto et al, en niños con TSV, y como se ha observado posteriormente, también son frecuentes en pacientes que desarrollan episodios de taquicardia sinusal o fibrilación auricular (FA), y se observan a frecuencias cardíacas mucho más bajas que las aquí descritas.
El mecanismo electrofisiológico de las amplitudes QRS aumentadas transitoriamente en las derivaciones precordiales derechas durante la taquicardia, aunque no se ha establecido y solo se ha ensayado someramente, puede deberse al llenado insuficiente del ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole durante la taquicardia, acercando el centroide de volumen del VI al precordium, con el consiguiente aumento en la amplitud de los complejos QRS (efecto de proximidad de Wilson)
El mecanismo podría investigarse fácilmente registrando un ecocardiograma en pacientes con FA rápida, con un ecocardiograma repetido después de una cardioversión exitosa de FA, en asociación con ECG registrados simultáneamente.
La figura 2A muestra el ECG de una mujer de 79 años con antecedentes de carcinoma de pulmón y múltiples ingresos a medicina, obstetricia, cirugía y psiquiatría, pero sin antecedentes de enfermedad cardíaca, que muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de 113 latidos. /min, agrandamiento de la aurícula izquierda (componente negativo de la onda P en V1), bloqueo de rama derecha (BRD) y elevaciones del segmento ST en las derivaciones 1, 2, aVL, aVF y V2-V6, sugestivas de “pericarditis” , según el algoritmo de diagnóstico de ECG de interpretación automatizada.
La paciente tenía 28 ECG más en su expediente que abarcaban 4 años, todos los cuales revelaron según el algoritmo de interpretación de ECG automatizado, «lesión isquémica», «infarto agudo de miocardio» (IAM) de los territorios inferiores y/o laterales del ventrículo izquierdo, «pericarditis». ”, y “repolarización precoz”, que debían eliminarse/corregirse durante la sobrelectura/interpretación del ECG.
Un ECG registrado 11 meses después (Fig. 2B) reveló ritmo sinusal a una frecuencia de 106 latidos/min, BRD y elevaciones del segmento ST en las derivaciones 1, 2, aVL, aVF, V2-V6, sugestivas de lesión de la pared “inferior y lateral”.
No hubo evidencia de lesión isquémica, IAM y síndrome coronario agudo (SCA), o cualquier enfermedad cardíaca, por la evaluación clínica y de laboratorio durante las múltiples admisiones al hospital de este paciente.
De hecho, estas elevaciones del segmento ST en pacientes con BRD transitorio desaparecen por completo en los ECG con conducción intraventricular normalizada.
El mecanismo electrofisiológico de estas elevaciones del segmento ST registradas en las derivaciones del ECG lateral e inferior parece deberse a las fuerzas vectoriales de repolarización hacia arriba esperadas, inscritas en dirección opuesta a las fuerzas de despolarización tardía hacia abajo debidas al BRDH.
Millones de ECG se registran diariamente en el marco de la atención de pacientes en los departamentos de emergencia, salas de observación, consultorios médicos, salas de pacientes hospitalizados y clínicas, y los diagnósticos de HVI o isquemia/lesión isquémica o IAM/SCA, según los diagnósticos establecidos.
Los criterios ECG son un lugar común y el punto de partida para decisiones y acciones con enormes consecuencias para los pacientes.
En consecuencia, sería útil para todos los que atienden a los pacientes (cardiólogos, todos los demás médicos, enfermeras practicantes, enfermeras y asistentes médicos) conocer estas 2 aberraciones de ECG;
Además, difundir estos conocimientos a todos los colegas durante las rondas de los pacientes, las sesiones de enseñanza u otros encuentros contribuirá en gran medida a mejorar la atención de los pacientes, reducir el sufrimiento, reducir los costos innecesarios para realizar más pruebas no invasivas e invasivas y aligerar el carga de los sistemas mundiales de salud.
