Dosis de insulina posoperatoria para pacientes diabéticos que fueron sometidos a una cirugía de by pass y otras cirugías cardíacas
Investigadores japoneses realizaron un estudio retrospectivo que analizó la dosis de insulina posoperatoria para pacientes que fueron sometidos a una cirugía de by pass y otras cirugías cardíacas en pacientes con diabetes tipo 2, que publicaron en la edición del 23 de febrero de 2024 de Vascular Health and Risk Management; la NOTICIA DEL DÍA comentará hoy sus hallazgos y conclusiones.
En la introducción al tema los autores señalan que la hiperglucemia perioperatoria se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, como infecciones, insuficiencia renal aguda, daño neurológico e infarto de miocardio.
Varios estudios han demostrado la utilidad del control glucémico para mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones durante el período perioperatorio.
La hiperglucemia posoperatoria se ha investigado en muchos ensayos.
Un estudio reciente informó que la hiperglucemia aguda en enfermedades críticas y la hiperglucemia debida a la diabetes crónica son dos afecciones fisiopatológicas distintas.
La diabetes mellitus aumenta la morbilidad y la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Las recomendaciones actuales para el control glucémico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca se basan principalmente en pacientes sometidos a cirugía de bypass de arteria coronaria (CABG).
Sin embargo, varios tipos de cirugías cardiovasculares, como la CABG y el reemplazo valvular, pueden no verse afectados por el mismo grado de hiperglucemia.
Esto se debe a que algunos informes han sugerido que es más probable que se desarrolle diabetes después de la CABG.
Sin embargo, pocos estudios han informado sobre el control glucémico después de la CABG en comparación con el de otras cirugías cardíacas realizadas en pacientes con diabetes.
Este estudio investigó las diferencias en el control glucémico posoperatorio asociado con CABG y otras cirugías cardíacas.
Los autores se centraron en la dosis de insulina requerida para alcanzar los niveles glucémicos objetivo en el período posoperatorio y comparar las dosis posoperatoria para CABG y otras cirugías cardíacas en pacientes con diabetes tipo 2.
Las recomendaciones sobre el control glucémico perioperatorio en cirugía cardíaca se basan en la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), aunque la enfermedad de las arterias coronarias y la valvulopatía son patológicamente distintas.
El propósito fue comparar el requerimiento de insulina posoperatoria entre CABG y otras cirugías cardíacas en pacientes diabéticos tipo 2 e identificar factores predictivos para la dosis máxima de insulina requerida.
Se incluyeron retrospectivamente a 60 pacientes japoneses con diabetes/intolerancia a la glucosa (HbA1c > 37 mmol/mol [5,6%]) que fueron hospitalizados por cirugía cardiovascular entre abril de 2017 y marzo de 2019.
Se clasificó a los sujetos en grupos CABG y no CABG, y se realizaron análisis de subgrupos en pacientes que recibieron terapia con insulina posoperatoria.
El grupo CABG requirió una dosis de insulina significativamente mayor en los días postoperatorios 2, 5, 6 y 7, y una dosis máxima de insulina posoperatoria significativamente mayor (24,6 U frente a 9,7 U, P <0,001) que el grupo sin CABG.
Los análisis de regresión lineal multivariada mostraron que los determinantes independientes de la dosis máxima de insulina posoperatoria fueron la HbA1c y la duración de la diabetes en el grupo sin CABG, y la HbA1c en el grupo con CABG.
Este estudio demostró que los pacientes sometidos a CABG requirieron una dosis más alta de insulina posoperatoria que aquellos que se sometieron a otras cirugías cardíacas.
La dosis de insulina posoperatoria se asoció significativamente con el nivel de HbA1c y la duración de la diabetes.
La operación se asocia con una regulación positiva de catecolaminas, cortisol y citocinas inflamatorias, que posteriormente aumentan la resistencia a la insulina y la secreción de glucagón y hormona del crecimiento.
Estas hormonas del estrés aumentan la producción de glucosa hepática y reducen la absorción de glucosa en los tejidos periféricos y pueden provocar hiperglucemia.
Luego, para controlar el nivel de glucosa en sangre es necesario aumentar los requisitos de insulina.
Algunos estudios han informado una asociación entre la HbA1c y la variabilidad glucémica posoperatoria y resultados adversos importantes después de la cirugía cardíaca.
Por el contrario, un estudio de cohorte prospectivo informó que la HbA1c y la variabilidad glucémica posoperatoria no se asociaron con eventos adversos importantes después de una cirugía valvular cardíaca aislada.
Los autores del estudio mencionado anteriormente se centraron en la diferencia en la fisiopatología de las enfermedades valvulares y la enfermedad de las arterias coronarias.
Destacaron la importancia de la etiología de la enfermedad quirúrgica y su interacción con la diabetes.
Otro estudio informó que la hiperglucemia aguda en enfermedades críticas y la hiperglucemia debida a diabetes crónica son patológicamente distintas.
Las diferencias fisiopatológicas pueden influir en el metabolismo de la insulina posoperatoria.
La fisiopatología de la enfermedad arterial coronaria y otras enfermedades cardíacas explica en parte la diferencia de resultados entre el estudio anterior y el que aquí se comenta.
La CABG se realiza para la aterosclerosis de las arterias coronarias.
La aterosclerosis de las arterias coronarias provoca isquemia del miocardio, lo que produce inflamación crónica y estrés oxidativo.
Algunas de las vías comunes incluyen la elevación de citocinas inflamatorias como la proteína quimioatrayente de monocitos-1 y la interleucina-6, así como altos niveles de lipoproteínas de baja densidad oxidadas en la diabetes mellitus, que a su vez pueden inducir la secreción de varios proinflamatorios. citocinas de macrófagos en tejidos ateroscleróticos.
Se informa que la inflamación crónica induce resistencia a la insulina y afecta negativamente al metabolismo de la glucosa.
Además, el estrés oxidativo provoca una alteración de la absorción de glucosa en las células musculares y grasas y disminuye la secreción de insulina de las células beta.
La resistencia a la insulina inducida y la disminución de la secreción de insulina aumentan los requisitos de insulina para un buen control glucémico.
Por otro lado, otras cirugías cardíacas se realizan para enfermedades menos relacionadas con la aterosclerosis coronaria, como la calcificación valvular, la valvulopatía degenerativa, las anomalías congénitas y la cardiopatía reumática.
Estas diferencias pueden resultar en diferencias en el metabolismo de la glucosa entre CABG y otras cirugías cardíacas.
En este estudio, el aumento en la dosis de insulina posoperatoria fue significativamente mayor en el grupo de CABG que en el grupo sin CABG.
Un estudio de cohorte prospectivo informó una correlación negativa entre el nivel de HbA1c y la sensibilidad a la insulina intraoperatoria durante la cirugía cardíaca.
Se compararon los requerimientos de insulina preoperatorios, de HbA1c y postoperatorios.
Hubo una correlación entre ellos.
En la etapa preoperatoria, no hubo diferencias en HbA1c entre los dos grupos.
La técnica de pinzamiento de glucosa es el estándar de oro para evaluar la resistencia a la insulina; sin embargo, es una técnica complicada y poco común.
Ohno et al informaron que la inmunorreactividad-resistencia a la insulina del péptido C (CPR-IR) es útil para evaluar la resistencia a la insulina.
Informaron que la CPR-IR podría servir como un estándar factible para la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo 2.
En este estudio, los incrementos en CPR-IR después de la cirugía tendieron a ser mayores en el grupo de CABG alrededor del día 7 postoperatorio (1,13 vs – 0,23, P = 0,09).
Esto sugiere la participación de la resistencia a la insulina.
Mayores cambios en la resistencia a la insulina pueden provocar dificultades en el control glucémico posoperatorio en el grupo CABG.
En el grupo de CABG, hubo una tendencia hacia más medicamentos hipoglucemiantes orales, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La cantidad de fármacos hipoglucemiantes orales puede estar asociada con el uso de insulina posoperatoria.
Además, en el grupo de CABG, la duración de la enfermedad tendió a ser más prolongada, aunque no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.
Como se mencionó anteriormente, puede haber un aumento de la resistencia a la insulina y una disminución de la secreción de insulina, lo que requiere una variedad de agentes terapéuticos.
Estos hallazgos sugieren que las condiciones preoperatorias también pueden desempeñar un papel en la necesidad de terapia con insulina posoperatoria.
Sin embargo, en este estudio, el número de pacientes que recibieron terapia con insulina preoperatoria fue de 4 (16,7%) en el grupo CABG y 5 (14,3%) en el grupo no CABG (P = 0,80).
La dosis media de insulina preoperatoria fue de 14,5 U en el grupo CABG y 10,2 U en el grupo no CABG (P = 0,42).
Ningún grupo tuvo una correlación entre la dosis de insulina preoperatoria y la dosis máxima de insulina posoperatoria (grupo CABG, P = 0,16; grupo sin CABG, P = 0,15).
Por el contrario, el aumento en la dosis de insulina desde antes de la cirugía hasta después de la cirugía fue significativamente mayor en el grupo de CABG que en el grupo sin CABG (14,5 U frente a -2 U, P = 0,02).
Por tanto, consideraron la posibilidad de que la intervención CABG requiera más insulina.
En este estudio, la CABG se asoció con niveles más altos de insulina, aunque las razones de esto no están claras.
Se cree que esto podría deberse a la invasividad del procedimiento CABG o a los propios pacientes sometidos a CABG.
También se ha informado la relación entre la variabilidad de la glucemia en sangre, como la amplitud de la excursión glucémica (MAGE) y el tiempo en rango (TIR) y el pronóstico; sin embargo, en este estudio utilizaron la HbA1c como indicador del control glucémico.
Varios estudios han informado que la HbA1c preoperatoria se asocia con mortalidad y eventos cardíacos adversos.
Los autores recomendaron la HbA1c, que es fácil de evaluar, para predecir el aumento de los requerimientos de insulina posoperatorios.
La duración de la diabetes tendió a ser más larga en el grupo CABG, aunque no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.
Esto significa que la resistencia a la insulina puede ser mayor en el grupo CABG.
Sin embargo, en este estudio, el número de pacientes que recibieron terapia con insulina preoperatoria fue de 4 (16,7%) en el grupo CABG y 5 (14,3%) en el grupo no CABG (P = 0,80).
La dosis media de insulina preoperatoria fue de 14,5 U en el grupo CABG y 10,2 U en el grupo no CABG (P = 0,42).
No hubo correlación entre la dosis de insulina preoperatoria y la dosis máxima de insulina posoperatoria en ninguno de los grupos (grupo CABG; P = 0,16, grupo sin CABG; P = 0,15).
Por otro lado, el aumento en la dosis de insulina desde antes de la cirugía hasta después de la cirugía fue significativamente mayor en el grupo CABG que en el grupo no CABG (14,5 U vs – 2 U, P = 0,02).
Por tanto, los autores consideraron la posibilidad de que la intervención CABG requiera más insulina.
En el presente estudio, la duración de la diabetes se asoció con la dosis máxima de insulina posoperatoria.
Pocos estudios han informado una asociación entre la duración de la diabetes y la variabilidad de la glucosa posoperatoria o la morbilidad después de la cirugía.
Un estudio reciente informó que en el grupo CABG, el riesgo de accidente cerebrovascular era mayor en pacientes con una duración de diabetes de al menos 5 años.
Anderson RE et al demostraron que el bypass cardiopulmonar tenía un efecto negativo sobre el control glucémico debido al uso de esteroides y catecolaminas, que inducían resistencia a la insulina.
En este estudio, ninguno de los pacientes recibió esteroides durante el intraoperatorio y postoperatorio.
Además, estudios previos han demostrado que la circulación extracorpórea aumenta el consumo posoperatorio de glucosa e insulina en sangre.
Se comparó el tiempo de la bomba y el requerimiento de insulina en los casos con bomba.
Cuanto mayor sea el tiempo de bombeo, mayor será el requerimiento de insulina.
Sin embargo, no hubo diferencias en la duración del uso de la bomba entre los grupos CABG y no CABG.
Más bien, la bomba se utilizó con más frecuencia en el grupo sin CABG que en el grupo con CABG.
Estudios recientes han informado sobre hiperglucemia inducida por enfermedades graves como lesión renal aguda o insuficiencia respiratoria aguda.
Algunos estudios han informado una asociación entre la lesión renal aguda y la hiperglucemia.
En este estudio, no hubo diferencias en el requerimiento posoperatorio de insulina entre los pacientes que cumplían con la definición de lesión renal aguda posoperatoria y otros pacientes.
Otros estudios han informado una asociación entre los ventiladores y la hiperglucemia.
En este estudio, el tercer día postoperatorio, todos los pacientes en el análisis regresaron a la sala general, desconectados del ventilador.
Los pacientes con malas condiciones respiratorias debido a complicaciones, como neumonía (n = 2), no se incluyeron en el análisis porque cumplían los criterios de exclusión de infección.
En este estudio, el tiempo operatorio fue significativamente mayor en el grupo CABG que en el grupo sin CABG.
Esto puede deberse a que el grupo CABG incluía CABG con reemplazo valvular y CABG solo.
Es difícil investigar los efectos de la resistencia a la insulina inducida por la inflamación sobre el metabolismo glucémico entre cirugías, ya que la ubicación, el tiempo de operación y otros factores varían entre cirugías.
En este estudio, aunque la dosis de insulina posoperatoria fue mayor en el grupo CABG, el nivel medio de glucosa también fue mayor en el grupo CABG que en el grupo no CABG.
Esto muestra que mantener un nivel suficiente de glucosa requiere más insulina.
La hiperglucemia no controlada con glucotoxicidad puede dificultar el logro de los niveles objetivo de glucosa.
La hiperglucemia perioperatoria altera la fagocitosis de los neutrófilos, aumenta la probabilidad de infección y retrasa la cicatrización de las heridas.
La hiperglucemia también induce disfunción endotelial, afectando la función microvascular y es fundamental para la cicatrización de heridas después de la cirugía.
La disfunción endotelial en pacientes con diabetes puede provocar isquemia tisular relativa y función microvascular reducida.
Estos factores, junto con la hiperglucemia posoperatoria persistente, aumentan la mortalidad y la morbilidad posoperatorias.
Varios estudios también han demostrado que las anomalías hormonales e inducidas por la inflamación asociadas con la hiperglucemia por estrés vuelven a niveles normales después del tratamiento con insulina y la resolución de la hiperglucemia.
Por lo tanto, mantener un buen control glucémico en el período perioperatorio mejora la función vascular, previene la infección y ayuda a la cicatrización de heridas.
En el período perioperatorio, las dosis de insulina suelen ajustarse en función de los niveles de glucosa en sangre.
Esto puede provocar hiperglucemia porque la dosis de insulina aumenta después de que aumenta el nivel de glucosa en sangre.
Por el contrario, la terapia agresiva con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia, lo que lleva a una mayor morbilidad posoperatoria y mortalidad por todas las causas a largo plazo.
Por lo tanto, debe individualizarse el enfoque según los antecedentes del paciente y la técnica quirúrgica.
La capacidad de predecir los requerimientos de insulina antes y después de la operación puede ser una solución a estos problemas.
Por lo tanto, con base en este estudio, se recomienda una terapia agresiva con insulina en pacientes sometidos a CABG, especialmente aquellos con niveles altos de HbA1c y diabetes de larga duración.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, se trató de un estudio observacional retrospectivo con un tamaño de muestra pequeño.
Por lo tanto, el proceso de selección de pacientes desconocidos puede haber causado sesgo.
En segundo lugar, el pequeño tamaño de la muestra limita el poder estadístico.
Sin embargo, se pudo detectar una relación estadísticamente significativa entre la HbA1c y/o la duración de la diabetes y la dosis máxima de insulina postoperatoria.
Además, según los resultados de este estudio, el tamaño de la muestra fue de 60 pacientes, la desviación estándar de la dosis de insulina para cada grupo fue de 14,3 U y la diferencia entre grupos fue de 8,9 U.
El nivel de significancia de dos colas se fijó en 0,05. y la potencia se calculó en 0,92 mediante la prueba t pareada .
En tercer lugar, no se midieron los niveles de hormonas del estrés como el cortisol y las catecolaminas, ni de citocinas inflamatorias como la IL-6 que afectan el metabolismo glucémico perioperatorio.
En cuarto lugar, no fue posible recopilar datos sobre la adherencia al tratamiento dietético.
Esto puede afectar el control glucémico después de la hospitalización.
En conclusión, este estudio demostró que los pacientes con diabetes sometidos a CABG requirieron una dosis más alta de insulina postoperatoria que aquellos sometidos a otras cirugías cardiovasculares.
Se debe realizar una terapia intensiva temprana con insulina, especialmente en pacientes con un nivel más alto de HbA1c o una diabetes de mayor duración.
* Fukuda Y, Ushigome E, Yamazaki M, Fukui M. Postoperative Insulin Dose for Cardiac Artery Bypass Graft and Other Cardiac Surgeries in Patients with Type 2 Diabetes: A Retrospective Study. Vasc Health Risk Manag. 2024 Feb 23;20:59-68. doi: 10.2147/VHRM.S447077. PMID: 38414907; PMCID: PMC10898479.
