Duración óptima de la anticoagulación tras el cierre de la orejuela auricular izquierda
Una revisión sistemática y un metaanálisis de los datos disponibles, que se propuso analizar el tiempo necesario de anticoagulación post cierre de la orejuela auricular izquierda fue realizado por investigadores chinos que se desempeñan en el Hospital Tangdu de la Cuarta Universidad Médica Militar de Xi’an, China y fue publicado en la edición del 22 de abril de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders*.
Estas observaciones darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores chinos comenzaron señalando que el cierre de la orejuela auricular izquierda (LAAC por sus siglas en inglés de left atrial appendage closure) se ha utilizado ampliamente como tratamiento para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (NVAF por sus siglas en inglés de nonvalvular atrial fibrillation).
Varios estudios previos han demostrado que el LAAC y los anticoagulantes orales (OACs por sus siglas en inglés de oral anticoagulants) tienen una eficacia similar para prevenir el ictus isquémico en pacientes con alto riesgo de sangrado.
Las guías ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 recomiendan el LAAC como tratamiento de elección para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular que tienen alto riesgo de sangrado o contraindicaciones para la anticoagulación.
Se debe administrar una terapia antitrombótica de corta duración después del cierre para permitir la endotelización completa del dispositivo y prevenir la trombosis relacionada con el dispositivo (DRT por sus siglas en inglés de device-related thrombosis).
Varios estudios han demostrado que los OACs equilibran mejor el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia, y un número cada vez mayor de estudios a gran escala están adoptándolos (ADALA 2018–001013 – 32, ANDES NCT03568890 , APPROACH NCT04550637).
Sin embargo, el régimen óptimo de anticoagulación posoperatoria y la duración óptima del tratamiento siguen siendo objeto de debate.
Dado el alto riesgo de sangrado y trombosis en pacientes sometidos a LAAC, el régimen ideal de anticoagulación debe apuntar a lograr un equilibrio entre la tromboprofilaxis y la prevención del sangrado.
El consenso de expertos SCAI/HRS 2023 indicó que 45 días de ACO seguidos de terapia antiplaquetaria a largo plazo es una recomendación estándar después de LAAC.
Tras la confirmación de la endotelización exitosa a los 45 días, el régimen se cambia a terapia antiplaquetaria doble y posteriormente a terapia antiplaquetaria a largo plazo con un solo agente tras una revisión favorable a los seis meses.
Si bien esta estrategia de anticoagulación a corto plazo ofrece ventajas teóricas en la reducción del riesgo de sangrado, persisten las preocupaciones con respecto a la duración óptima del tratamiento.
La recomendación de una terapia de 45 días se origina principalmente en estudios en animales que demuestran la endotelización completa dentro de este período; sin embargo, los procesos de endotelización humanos pueden progresar más lentamente.
De hecho, entre el 67,6 % y el 70 % de los pacientes no pueden lograr una endotelización completa a los 45 días del posoperatorio, y se ha descrito un mayor riesgo de DRT así como de eventos isquémicos.
Por consiguiente, también se ha empleado un régimen de tres meses de OACs seguido de un cambio a terapia antiplaquetaria para garantizar que la anticoagulación abarque el proceso de endotelización completa del dispositivo y para reducir la incidencia de eventos adversos.
Sin embargo, este régimen puede estar asociado a un mayor riesgo de sangrado, en particular dado que la población diana de los pacientes con LAAC ya son aquellos con alto riesgo de sangrado o contraindicaciones para los ACO.
Para abordar estas controversias, los autores diseñaron y llevaron a cabo este metaanálisis para explorar la duración óptima del tratamiento con OACs después de un LAAC comparando la efectividad y seguridad de los regímenes de anticoagulación de 45 días y 3 meses para prevenir el accidente cerebrovascular.
En resumen, el cierre de la orejuela auricular izquierda (LAAC) se ha convertido en el tratamiento de elección para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular con alto riesgo de sangrado o con contraindicaciones para la anticoagulación.
Sin embargo, la duración óptima de la anticoagulación en estas circunstancias sigue siendo incierta.
El objetivo de este estudio fue entonces evaluar la duración óptima del tratamiento con nuevos anticoagulantes orales (OACs) tras el cierre de la orejuela.
Buscaron en las bases de datos PubMed, Embase, Cochrane Library y Web of Science estudios relacionados con LAAC publicados desde su inicio hasta el 20 de diciembre de 2023, y realizaron un metaanálisis comparando la eficacia y seguridad del tratamiento posoperatorio de 45 días y 3 meses utilizando el software R4.3.1.
Se incluyeron 14 estudios, de los cuales 4 fueron estudios de cohorte prospectivos y 10 fueron estudios de cohorte retrospectivos.
La incidencia de ictus o accidente isquémico transitorio (0,018 [IC del 95 %: 0,007-0,033] en el grupo de 3 meses y 0,005 [IC del 95 %: 0,001-0,011] en el grupo de 45 días; P = 0,07) y la incidencia de trombo relacionado con el dispositivo (0,025 [IC del 95 %: 0,002-0,065] en el grupo de 3 meses y 0,020 [IC del 95 %: 0,007-0,037] en el grupo de 45 días; P = 0,81) no presentaron diferencias significativas.
Sin embargo, la incidencia de sangrado mayor fue significativamente mayor en el grupo de 3 meses que en el grupo de 45 días (0,033 [IC del 95 %: 0,018-0,053] en el grupo de 3 meses y 0,003 [IC del 95 %: 0,000-0,008] en el grupo de 45 días; P < 0,01).
Al proponer le controversia acerca de las observaciones presentadas, los autores indicaron que en esta revisión sistemática y metaanálisis, examinaron 14 estudios de cohorte con un total de 1910 pacientes.
No se observaron diferencias significativas entre el uso de anticoagulación durante 3 meses y 45 días en cuanto a la incidencia de ictus o AIT y DRT.
Sin embargo, el grupo de 45 días presentó una incidencia significativamente menor de hemorragia mayor que el grupo de 3 meses.
El análisis sugirió que el uso de anticoagulación a corto plazo con un régimen de 45 días de OACs tras un cierre de la orejuela podría ser una opción más segura para controlar la hemorragia mayor sin comprometer la eficacia en la prevención de embolias.
Se careció de estudios controlados sobre la duración óptima del uso de anticoagulación con comparaciones directas de esquemas de 45 días y 3 meses en la misma población tras la oclusión del apéndice.
Por lo tanto, solo se pudieron identificar y seleccionar para el metaanálisis, estudios de un solo brazo con duraciones de uso de ACO de 3 meses o 45 días.
No obstante, este estudio fue el primero en analizar y comparar el tiempo óptimo de anticoagulación tras la oclusión de la orejuela lo que proporcionó una referencia para el diseño de futuros estudios y la práctica clínica.
Los autores hicieron referencia al accidente cerebrovascular o AIT
En ese sentido, no hubo diferencia significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular o AIT entre los dos grupos, siendo los episodios de accidente cerebrovascular isquémico los eventos de embolia informados con mayor frecuencia en cada estudio.
La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc fue significativamente menor en el grupo de 3 meses que en el grupo de 45 días (3,71 frente a 4,0; P < 0,001).
El régimen antitrombótico posoperatorio en el grupo de 3 meses fue principalmente OACs posoperatorio de 3 meses + DAPT de 6 meses (por sus siglas en inglés de «dual antiplatelet therapy» o «terapia antiplaquetaria dual» en español + APT a largo plazo, y el régimen antitrombótico posoperatorio en el grupo de 45 días fue principalmente OACs posoperatorio de 45 días + DAPT de 6 meses + TPA a largo plazo.
La principal diferencia entre los dos regímenes fue la diferencia en la medicación utilizada entre los 45 días y los 3 meses después de la operación, es decir, OACs frente a DAPT, durante el período de 45 días a 3 meses.
Un meta-análisis de 83 estudios que incluyeron 12,326 pacientes por Mohammed Osman et al. reveló que no hubo diferencia en la incidencia de ACV en el seguimiento a medio plazo (1,5 a 12 meses) entre pacientes tratados con OACs a corto plazo o APT después de LAAC.
En un metaanálisis de 32 estudios que incluyeron 4474 pacientes, Shuyue Li et al. no encontraron diferencia significativa en la incidencia de SE (por sus siglas en inglés de systemic embolism) (0,00-0,18%, 0,00-1,10%) o ACV/AIT (0,00-2,65%, 0,81-2,26%) tratados con OACs a corto plazo versus DAPT después de LAAC en un análisis de subgrupos.
Por lo tanto, la razón para la falta de diferencia entre los dos grupos puede ser que la continuación de la terapia DAPT de 45 días después de la anticoagulación en el grupo de 45 días no afectó significativamente la aparición de eventos isquémicos en comparación con la terapia con NACO en el grupo de 3 meses, lo que es consistente con los hallazgos de Pedro EP Carvalho et al..
Además, la investigación indicó que acortar la duración de la terapia antitrombótica posoperatoria puede ayudar a reducir la incidencia de eventos hemorrágicos sin aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.
La DRT se considera uno de los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular/SE después de LAAC y de hecho se asoció con una mayor incidencia de accidente cerebrovascular/SE.
La ausencia de una diferencia significativa en la incidencia de DRT entre los dos grupos en el presente estudio apoyó de manera similar esta conclusión.
Estos hallazgos sugirieron que la anticoagulación posoperatoria prolongada no reduce el riesgo de eventos isquémicos.
Dado que la diferencia en la duración del seguimiento entre los grupos de 3 meses y 45 días puede haber afectado los resultados, los autores realizaron un análisis de subgrupos de estudios con más de 1 año de seguimiento posoperatorio.
Los resultados revelaron que la incidencia de accidente cerebrovascular o AIT en el grupo de 3 meses no fue significativamente diferente de la del grupo de 45 días (0,028 [0,011;0,045] frente a 0,012 [0,002;0,022]).
También realizaron análisis de subgrupos que consideraron la incidencia de accidente cerebrovascular o AIT en los grupos de pacientes con diferentes dispositivos, en el grupo con una puntuación media de HAS-BLED ≥ 3, en el grupo de < 75 años y en los grupos de diferentes regiones.
La mayoría de los análisis de subgrupos arrojaron resultados consistentes.
En este estudio, la incidencia de DRT (por sus siglas en inglés de device-related thrombosis) no fue significativamente diferente entre los dos grupos.
La fase inicial de la formación de DRT puede comenzar en el pico temprano de activación de la coagulación.
El riesgo de DRT es mayor en las etapas tempranas posteriores a la implantación de la activación de las células endoteliales, la activación de la coagulación y la endotelización temprana, con una gran área de fuga desnuda del dispositivo.
La evaluación posoperatoria de los biomarcadores de coagulación y los marcadores de activación plaquetaria en el estudio de Josep Rodés-Cabau et al. reveló que el LAAC se asoció con una activación significativa del sistema de coagulación, alcanzando niveles máximos en el día 7 posoperatorio y volviendo parcialmente a los niveles basales en el día 30.
Por lo tanto, es posible que 45 días de terapia anticoagulante posoperatoria, donde el sistema de coagulación se restaura en gran medida y se completa la endotelización principal del dispositivo, podrían controlar el riesgo de DRT temprana, y la diferencia de riesgo restante en DRT causada por la brecha de tiempo posterior entre 45 días y 3 meses fue insignificante.
Además, este lapso de tiempo se cubrió con TAPD (tratamiento antiagregante plaquetario doble).
Estos resultados sugieren que la anticoagulación posoperatoria prolongada no reduce la incidencia de DRT.
La incidencia más alta de DRT en los estudios incluidos fue del 9,8 % en el grupo de 3 meses y del 15,8 % en el grupo de 45 días; ambos estudios implicaron el uso de un dispositivo Watchman, posiblemente debido a las diferencias en el uso de diferentes dispositivos de diagnóstico y criterios de diagnóstico en los distintos centros.
El análisis de sensibilidad reveló que la heterogeneidad en los eventos de DRT fue atribuible principalmente a dos estudios.
Específicamente, en el grupo de 3 meses, la heterogeneidad disminuyó significativamente después de la exclusión de Li, Wei 2022, mientras que se observó una reducción similar en el grupo de 45 días después de eliminar el estudio de Ge, Heng 2022.
Es importante destacar que no se identificaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de eventos de DRT entre los dos grupos en los análisis originales o ajustados, lo que respalda aún más la solidez de los hallazgos aquí presentados.
Además, realizaron análisis de subgrupos que consideraron la incidencia de DRT en pacientes con diferentes dispositivos, si la puntuación media de HAS-BLED fue ≥ 3, si los pacientes tenían < 75 años y los grupos de pacientes de diferentes regiones.
Los análisis de subgrupos mostraron resultados consistentes.
El sangrado mayor en este estudio se basó principalmente en eventos de sangrado mayor BARC (Bleeding Academic Research Consortium) tipo 3 o 5 o específicos de ISTH (International Society on Thrombosis).
La puntuación media HAS-BLED fue de 2,88 en el grupo de 3 meses y de 2,99 en el grupo de 45 días, lo que indicó un riesgo de sangrado similar.
La diferencia en la incidencia de sangrado mayor pudo deberse a que la anticoagulación prolongada pudo aumentar el riesgo de sangrado.
En el estudio piloto aleatorizado ADRIFT que comparó rivaroxabán a dosis reducida y DAPT después de un LAAC, el riesgo de sangrado mayor en el grupo de rivaroxabán a la mitad (10 mg) fue comparable al del grupo DAPT en el seguimiento posoperatorio de 3 meses, y la tasa de sangrado mayor fue numéricamente ligeramente mayor en el grupo de rivaroxabán a la mitad de la dosis (21,62 %) que en el grupo DAPT (21,21 %).
En un metaanálisis de 32 estudios que incluyeron a 4474 pacientes, Shuyue Li et al. encontraron en un análisis de subgrupos que la incidencia de hemorragia mayor fue numéricamente más alta en LAAC que en DAPT cuando los pacientes fueron tratados con OACs a corto plazo (5.05% y 2.12%, respectivamente).
Especialmente en regiones como Europa, el DAPT a corto plazo después de LAAC se usa ampliamente en lugar de los ACO para reducir el riesgo de sangrado mientras se equilibra la reducción en eventos tromboembólicos.
El DAPT se usa principalmente para reducir el riesgo de sangrado después de LAAC en comparación con los ACO, y como se muestra en el estudio de registro LAAC del NCDR, los pacientes tratados con DAPT demostraron puntuaciones HAS-BLED más altas y una historia más frecuente de sangrado mayor previo.
En conclusión, el riesgo de sangrado es menor con DAPT que con NOAC, y el presente estudio sugirió que la anticoagulación prolongada puede aumentar la incidencia de sangrado mayor.
Sin embargo, este hallazgo aún necesita ser confirmado en estudios controlados aleatorizados más grandes.
Dado que la diferencia en el tiempo de seguimiento entre el grupo de 3 meses y el grupo de 45 días puede haber afectado los resultados, se realizó un análisis de subgrupos para los estudios con más de un año de seguimiento posoperatorio.
Los resultados revelaron que la incidencia de sangrado mayor se mantuvo significativamente mayor en el grupo de 3 meses que en el grupo de 45 días (0,036 [0,017; 0,056] vs. 0,002 [0,000; 0,006]).
También realizaron análisis de subgrupos que consideraron la incidencia del resultado primario en pacientes con diferentes dispositivos, si la puntuación media de HAS-BLED fue ≥ 3, si los pacientes tenían < 75 años y si los pacientes eran de diferentes regiones.
La mayoría de los análisis de subgrupos arrojaron resultados consistentes.
Cabe destacar que, en el subgrupo HAS-BLED < 3, la diferencia entre ambos grupos no alcanzó la significación estadística, probablemente porque la anticoagulación prolongada no aumentó significativamente el riesgo de sangrado en la población con bajo riesgo de sangrado.
El grupo de 3 meses también presentó una incidencia significativamente mayor de eventos hemorrágicos mayores que el grupo de 45 días en Asia, pero esto no se observó en pacientes de Europa ni de EE. UU., posiblemente debido a una menor tolerancia a la terapia anticoagulante en la población asiática.
Los autores señalaron que su metaanálisis presentó varias limitaciones.
La principal radicó en la ausencia de estudios comparativos directos, por lo que solo se incluyeron estudios con uno u otro esquema de anticoagulación.
Los resultados finales de este metaanálisis se vieron afectados por la heterogeneidad de las diferentes poblaciones de estudio.
Debido a la falta de datos originales, este metaanálisis no se realizó a nivel de paciente.
Esto aumentó considerablemente la susceptibilidad a errores sistemáticos.
Sin embargo, se utilizaron análisis de subgrupos para reducir la heterogeneidad de las poblaciones durante el análisis, lo que contribuyó a reducir el sesgo.
Además, si bien analizar los eventos ocurridos en el periodo de 45 a 90 días sería útil para comparar con mayor detalle las diferencias entre la TAPD y la ACO, la falta de datos en los estudios de interés dificultó dichos análisis.
Análisis adicionales de datos de pacientes individuales ayudarían a resolver este problema.
El presente estudio fue el primero en proporcionar resultados de comparaciones como referencia.
Sin embargo, aún se necesitan metaanálisis de datos de pacientes individualizados o estudios clínicos comparativos para confirmar estas conclusiones en el futuro.
Además, el tipo y la dosis de los OACs variaron entre los estudios, y la eficacia y seguridad de los diferentes regímenes pudieron variar.
Por ejemplo, un estudio informó una mayor incidencia de DRT con dabigatrán que con rivaroxabán.
Sin embargo, dado que algunos estudios no proporcionaron información detallada sobre los OACs, no se pudieron realizar análisis adicionales, lo que puede haber sesgado los resultados.
Finalmente, se utilizaron diferentes definiciones de hemorragia mayor en los estudios.
Esta inconsistencia podría afectar las estimaciones agrupadas.
En conclusión, este metaanálisis fue el primero en investigar la duración óptima de la anticoagulación tras un cierre de la orejuela auricular izquierda.
En comparación con el esquema de 3 meses, la anticoagulación durante 45 días redujo significativamente el riesgo de eventos hemorrágicos mayores, y no se observaron diferencias significativas en las tasas de ictus o AIT ni en la DRT entre ambos grupos.
Por lo tanto, este estudio sugirió que un esquema de 45 días con OACs puede ofrecer una prevención del ictus comparable con una mayor seguridad, en comparación con la anticoagulación prolongada.
Sin embargo, estos hallazgos requieren confirmación en ensayos aleatorizados que consideren las diferencias de riesgo basales.
* Lu X, Yang Z, Fang W, Niu X, Wang Q, Li Y. Optimal duration of anticoagulation after left atrial appendage closure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Apr 22;25(1):304. doi: 10.1186/s12872-025-04736-2. PMID: 40264015.
