Duración y mortalidad de la diabetes en pacientes hospitalizados con IAM
Un grupo de investigadores de distintas instituciones de Milán, Italia publicaron en la edición del 29 de octubre de 2022 de Cardiovascular Diabetology, los resultados y conclusiones que obtuvieron de un estudio en el que evaluaron la duración y mortalidad de la diabetes mellitus padecida en pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio*.
La diabetes mellitus (DM) es una comorbilidad frecuente entre los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio (IAM).
En este entorno clínico, la presencia de DM se ha asociado sistemáticamente con una mayor mortalidad hospitalaria.
A pesar de la evidencia de mejoras importantes en los resultados durante los últimos 40 años en la población general con IAM, independientemente del estado de la DM, se ha informado consistentemente una tasa de mortalidad hospitalaria dos veces mayor en pacientes con DM a lo largo de las décadas.
Estudios previos que abordan la relevancia pronóstica de la DM en pacientes hospitalizados con IAM han considerado a la DM como una variable dicotómica (sí vs. no) y solo unos pocos evalúan el riesgo de muerte intrahospitalaria en relación con DM conocida o desconocida, estado glucémico crónico, según lo estimado por la hemoglobina glicosilada y la terapia antihiperglucémica (oral versus insulina) antes de la hospitalización.
Sin embargo, hasta donde es conocido, ningún estudio investigó la asociación entre la duración de la DM y la mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM.
En particular, se ha demostrado que la duración de la DM refleja de cerca la carga de complicaciones microvasculares y macrovasculares que, a su vez, se asocia con el resultado clínico hospitalario en pacientes con IAM.
Las guías actuales han considerado recientemente una larga duración de la DM (≥10 años) como un modificador crítico al evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos.
Sin embargo, aún no se ha investigado si la duración de la DM, al resumir la carga de comorbilidades relacionadas con ella, refleja la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAM.
Por lo tanto, en este estudio, se utilizaron datos administrativos de la región italiana más poblada, Lombardía, para evaluar la mortalidad hospitalaria en una gran población no seleccionada de pacientes con IAM según el estado de DM y su duración.
Además, dado el diferente riesgo de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) e infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), también se analizó el impacto pronóstico de la duración de la DM en estos dos tipos de IAM, considerados por separado.
Utilizando las bases de datos administrativas de salud de Lombardía, los pacientes con DM ≥ 50 años hospitalizados con IAM entre 2010 y 2019 se incluyeron en el análisis y se estratificaron según la duración de la DM: < 5, 5-10 y > 10 años.
El punto final primario fue la mortalidad durante la hospitalización por IAM y el punto final secundario fue la mortalidad al año en comparación con los pacientes sin DM.
Se utilizaron análisis de regresión logística y de Cox para estimar las razones de probabilidad (OR, IC 95%) y las razones de riesgo (HR, IC 95%) para los resultados, según el estado y la duración de la DM y el tipo de IAM (STEMI y NSTEMI).
Esta cohorte de estudio comprendía 29.566 y 109.247 pacientes con DM y sin DM, respectivamente.
Los OR y HR ajustados mostraron un riesgo significativamente mayor de mortalidad hospitalaria (OR 1,50, IC del 95 % 1,43–1,58) y mortalidad a 1 año (HR 1,51, IC del 95 % 1,46–1,55) en pacientes con DM en comparación con los que no lo tenían.
Estos riesgos aumentaron progresivamente con la duración de la DM, observándose el mayor riesgo en pacientes con DM de duración ≥ 10 años (OR 1,59, IC 95% 1,50-1,69 para mortalidad hospitalaria y HR 1,59, IC 95% 1,53-1,64 para 1 -año de mortalidad).
Estos hallazgos fueron similares en STEMI y en pacientes NSTEMI.
Hasta donde se conoce, este fue el primer estudio que evaluó la asociación entre la duración de la DM y la mortalidad hospitalaria de pacientes con IAM.
El análisis se realizó en más de 138.000 pacientes, incluidos casi 30.000 pacientes con DM, hospitalizados con IAM en Lombardía en la última década y, por lo tanto, tratados con los estándares de atención actuales.
Primero se confirmó una estrecha asociación entre la presencia de DM y el aumento de la mortalidad en pacientes con IAM.
Esto está en consonancia con la mayoría de los estudios previos, que informaron consistentemente un riesgo de mortalidad similar en pacientes con IAM y DM.
Sin embargo, esto representa el riesgo promedio de toda la población con DM, que consiste en subconjuntos de pacientes diabéticos con diferentes perfiles de riesgo.
En particular, se observó que el riesgo ajustado de mortalidad hospitalaria aumenta progresivamente a medida que aumenta la duración de la DM, con un fuerte aumento del riesgo relativo a los 10 años.
La asociación perjudicial entre la duración de la DM y la mortalidad continúa hasta el año siguiente a la hospitalización.
Sin embargo, al realizar el supuesto de riesgo proporcional en los análisis de regresión de Cox, se encontró que el supuesto de proporcionalidad se cumplió de 3 meses a un año después del ingreso hospitalario.
Aunque los HR derivados de este análisis fueron más altos que el principal (debido a la mayor tasa de mortalidad en pacientes sin DM en los primeros tres meses), el orden entre los grupos se mantuvo igual y las diferencias continuaron siendo estadísticamente significativas.
La asociación entre la duración de la DM y la mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM puede explicarse por el aumento progresivo de la carga de complicaciones microvasculares y macrovasculares que suele ser paralela a la duración de la enfermedad.
De hecho, de acuerdo con informes anteriores, el análisis encontró que la prevalencia de enfermedad renal, enfermedad arterial periférica, cerebrovascular y coronaria, y el uso de insulina están asociados al inicio con una mayor duración de la diabetes.
Es de destacar que se sabe que todos ellos están estrechamente asociados con una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM, con un efecto aditivo.
Además, una mayor duración de la DM se ha asociado previamente con una mayor carga de enfermedad arterial coronaria, evaluada mediante angiografía coronaria y con una mayor prevalencia de placas coronarias vulnerables.
Por lo tanto, se puede inferir que la duración de la DM refleja la fragilidad de los pacientes durante el evento cardíaco agudo.
El hallazgo de un mayor riesgo de mortalidad en STEMI que en pacientes NSTEMI para la misma duración de DM refleja, por un lado, el mayor deterioro hemodinámico típicamente asociado con STEMI y, por otro lado, respalda la interacción perjudicial entre la fragilidad de los pacientes (duración de la diabetes), la gravedad del IAM (STEMI vs. NSTEMI) y el riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con DM.
En este estudio, una duración de la enfermedad de más de 10 años se asoció con el mayor riesgo de muerte y con una incidencia casi dos veces mayor de complicaciones hospitalarias mayores, como insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico y lesión renal aguda.
Si bien una duración de la DM de más de 10 años es un modificador bien conocido en la prevención del riesgo cardiovascular para estos pacientes, los hospitalizados con IAM tradicionalmente han sido considerados como una sola categoría de riesgo, independientemente de la duración de la enfermedad.
Por lo tanto, estos datos, centrados en pacientes hospitalizados con IAM, brindan información única al mostrar heterogeneidad en el riesgo de mortalidad hospitalaria entre pacientes con DM directamente correlacionada con la duración de la enfermedad.
Estos datos pueden ayudar a los médicos a refinar la estratificación temprana del riesgo de pacientes con DM e IAM e intensificar las estrategias terapéuticas intrahospitalarias y el manejo posterior al alta de aquellos con mayor riesgo.
Por lo tanto, los autores recomiendan que esta simple variable clínica se incorpore a las puntuaciones de riesgo utilizadas en este entorno clínico.
Este estudio tiene algunas fortalezas y limitaciones.
Las bases de datos administrativas se han reconocido cada vez más como una herramienta confiable para describir prospectivamente los resultados de grandes cohortes de pacientes que representan la atención clínica real, ya que recopilan datos a lo largo del tiempo de manera estandarizada y a bajo costo.
Sin embargo, es necesario reconocer las limitaciones típicas de todos los estudios basados en conjuntos de datos administrativos.
Los datos administrativos pueden sufrir sesgos sistemáticos, ya que su calidad depende de la precisión de la codificación.
Sin embargo, cabe destacar que es poco probable que el criterio principal de valoración considerado en el estudio, así como las variables elegidas para el ajuste del riesgo, estén sujetos a errores de codificación.
Además, en el estudio, la duración de la DM se definió en función de la exposición crónica a agentes antihiperglucemiantes.
Esto no necesariamente refleja la duración real de la DM porque los pacientes pueden haber sido tratados con modificaciones en el estilo de vida y la dieta durante años antes de comenzar con los medicamentos o, a pesar de tener DM, no estaban tomando la terapia por falta de adherencia o porque desconocían la presencia de la enfermedad.
No pudo distinguirse entre DM tipo 1 y tipo 2, por lo que ambas fueron considedas en este estudio.
Sin embargo, se ha informado que la prevalencia de DM tipo 1 en pacientes hospitalizados con IAM es del 0,4% si se consideran todos los pacientes con IAM y del 2% si se consideran solo aquellos con DM.
Posiblemente, en este estudio esta prevalencia podría haber sido aún menor al excluirse a los pacientes menores de 50 años.
Además, algunos datos específicos sobre variables clínicas o analíticas, como la hemoglobina glucosilada, el índice de masa corporal, la tasa de filtración glomerular estimada y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que merecen atención al referirse al riesgo de mortalidad hospitalaria en el IAM, no estuvieron disponibles.
Además, en la base de datos no se recogieron las causas de muerte.
En conclusión, el estudio demostró que la duración de la DM es paralela a la mortalidad hospitalaria de los pacientes hospitalizados con IAM, observándose el mayor riesgo de mortalidad en aquellos con DM de duración superior a 10 años.
Estos hallazgos agregan evidencia adicional a la duración de la diabetes como un modificador de riesgo pronóstico importante y simple que refleja la gravedad de la enfermedad.
* Baviera M, Genovese S, Colacioppo P, Cosentino N, Foresta A, Tettamanti M, Fortino I, Roncaglioni MC, Marenzi G. Diabetes mellitus duration and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction. Cardiovasc Diabetol. 2022 Oct 29;21(1):223. doi: 10.1186/s12933-022-01655-w. PMID: 36309742; PMCID: PMC9618227.
