ECG en la evaluación clínica y pronóstica de pacientes con hipertensión arterial pulmonar

En la edición 2022 del Therapeutic Advances in Respiratory Disease, autores polacos publicaron los resultados de un estudio retrospectivo en el cual su propósito fue reivindicar el rol del ECG en la evaluación clínica y pronóstica de pacientes con hipertensión arterial pulmonar al que consideran se le otorga un valor subestimado* artículo que será comentado hoy en la NOTICIA DEL DÍA.

Plantean para introducir el tema que la hipertensión arterial pulmonar (HAP), un subtipo precapilar de hipertensión pulmonar (HP), es una enfermedad rara caracterizada por una remodelación en la circulación pulmonar que conduce a un aumento de la resistencia vascular pulmonar (PVR por sus siglas en inglés) y la presión de la arteria pulmonar (PAP).

En consecuencia, el agrandamiento y la hipertrofia del ventrículo derecho (VD), así como el agrandamiento de la aurícula derecha (AD), ocurren como remodelación secundaria y conducen a insuficiencia cardíaca derecha (IC).

Según las guías actuales, la HAP se define como presión arterial pulmonar media (mPAP) ⩾25 mmHg, presión capilar pulmonar en cuña (PCWP por las siglas en inglés de pulmonary capillary wedge pressure) ⩽15 mmHg y PVR (por las siglas en inglés de pulmonary vascular resistance) >3 unidades Wood (WU) en una medición hemodinámica directa durante el cateterismo del corazón derecho (RHC, right heart catheterization), que es el estándar de oro en el diagnóstico de HAP.

Además de el cateterismo del corazón derecho, existe una amplia gama de pruebas no invasivas en la evaluación de pacientes con HAP. Sin embargo, el diagnóstico temprano sigue siendo un desafío.

En Europa, la prevalencia de HAP es de 15 a 60 casos por millón y la incidencia es de 5 a 10 casos por millón por año.

En Polonia, la población de HAP ha alcanzado alrededor de 970 casos, que se inscribieron en la base de datos de hipertensión pulmonar en el registro de la población polaca (BNP-PL, Data Base of Pulmonary Hypertension in the Polish Population).

Los cambios estructurales y el deterioro de la función miocárdica están relacionados con la condición clínica del paciente.

Se asigna gran importancia a los restantes métodos no invasivos y relativamente fáciles de conseguir, como la ecocardiografía, las pruebas de laboratorio, la prueba de marcha de seis minutos (6-MWT, six-minute walk test) y la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET por sus siglas en inglés).

La distancia de la prueba de caminata de seis minutos, el consumo máximo de oxígeno (pico de VO2) y la ventilación por minuto hasta la pendiente de producción de dióxido de carbono (pendiente VE/VCO2) son parámetros establecidos que reflejan la condición clínica y el pronóstico de los pacientes.

La evidencia de la literatura sobre la utilidad del electrocardiograma (ECG) en una investigación de pacientes con HAP aún no es concluyente.

Posee solo un papel de apoyo en el diagnóstico debido a su baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, en esta enfermedad se observan con mayor frecuencia anormalidades particulares como hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho (VD) y la aurícula derecha (AD).

El ECG como herramienta no invasiva tiene la implicación potencial en la evaluación del tratamiento y la condición clínica del paciente sin necesidad de pruebas de estrés.

Investigadores italianos compararon los parámetros del ECG realizado en el diagnóstico inicial, durante el curso de la enfermedad y cerca del momento de la muerte y revelaron anormalidades que ocurrían gradualmente.

Otros autores mostraron el papel potencial de los signos electrocardiográficos de tensión del VD en el pronóstico de pacientes con formas de riesgo intermedio y alto de embolia pulmonar aguda.

Sin embargo, el papel del ECG en la evaluación de los pacientes con HAP y la estratificación del riesgo aún no se ha investigado por completo.

Este estudio polaco tuvo como objetivo evaluar la utilidad del ECG en la evaluación del estado clínico de los pacientes con HAP en relación con los métodos invasivos y no invasivos.

El análisis retrospectivo incluyó a 26 pacientes, con una edad media de 49 ± 17 años, diagnosticados de HAP y aptos para realizar una prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET).

Se analizaron las relaciones entre los valores del ECG y los parámetros obtenidos en procedimientos como la prueba de la marcha de seis minutos, la ecocardiografía, el cateterismo cardíaco derecho (CCD) y el CPET.

La amplitud de la onda P en la derivación II se correlacionó positivamente con el parámetro CPET de la respuesta respiratoria: ventilación por minuto a la pendiente de producción de dióxido de carbono (pendiente VE/VCO2; r = 0.436, p = 0.029) y presión de AD estimada ecocardiográficamente (PAD; r = 0.504, p = 0,02).

El índice de Sokolow-Lyon del VD (RVSLI por sus siglas en inglés) se correlacionó positivamente con los parámetros ecocardiográficos que reflejan la función del VD, la sobrecarga y el gradiente de presión poscarga-regurgitación tricuspídea (TRPG -por sus siglas en inglés-; r = 0,788, p < 0,001), grosor de la pared libre del VD (r = 0,738, p < 0,001 ), y la presión arterial pulmonar media (mPAPECHO; r = 0.62, p = 0.0016), respectivamente, así como la pendiente VE/VCO2 (r = 0.593, p = 0.001) y mPAP evaluados directamente en RHC –right heart catheterization– (mPAPRHC; r = 0.469, p = 0.0497).

La onda R en la derivación aVR se correlacionó positivamente con TRPG (por las siglas en inglés de tricuspid regurgitation pressure gradient) (r = 0,719, p < 0,001), mPAPECHO (r = 0,446, p = 0,033) y varios criterios hemodinámicos de diagnóstico de HAP: positivamente con mPAPRHC (r = 0,505, p = 0,033) ) y la resistencia vascular pulmonar (r = 0,554, p = 0,026) y negativamente con la presión de enclavamiento capilar pulmonar (r = −0,646, p = 0,004).

La duración del QRS se correlacionó positivamente con la RAP (right atrium pressure) estimada (r = 0.589, p = 0.004), el diámetro inferior de la vena cava (r = 0.506, p = 0.016) y el área de AD (r = 0.679, p = 0.002) y negativamente con parámetros de capacidad de ejercicio : VO2 pico (r = −0,486, p = 0,012), carga máxima de CPET (r = − 0,439, p = 0,025) y distancia de 6-MWT (r = −0,430, p = 0,046).

Las curvas ROC para detectar riesgo de mortalidad a 1 año intermedio/alto (según criterios ESC) indican RVSLI (punto de corte: 1,57 mV, AUC: 0,771) y duración del QRS (puntos de corte: 0,09 s, AUC: 703 y 0,1 s, AUC: 0,759) como predictores relevantes.

Las limitaciones del estudio son causadas por el número limitado de pacientes y los datos recopilados retrospectivamente de un solo centro.

De lo observado, los autores planean como conclusiones que la electrocardiografía es una herramienta importante y subestimada en la evaluación de pacientes que padecen HAP.

Los parámetros de ECG que reflejan la hipertrofia y la sobrecarga del corazón derecho, como la onda P en la derivación II, RVSLI, la onda R en la derivación aVR y la duración del QRS, se corresponden significativamente con los parámetros clínicos que reflejan la gravedad de la HAP.

* Michalski TA, Pszczola J, Lisowska A, Knapp M, Sobkowicz B, Kaminski K, Ptaszynska-Kopczynska K. ECG in the clinical and prognostic evaluation of patients with pulmonary arterial hypertension: an underestimated value. Ther Adv Respir Dis. 2022 Jan-Dec;16:17534666221087846. doi: 10.1177/17534666221087846. PMID: 35442108; PMCID: PMC9024159.