ECG y función ventricular izquierda en pacientes con IM previo

En un trabajo firmado en conjunto por autores indios y  de EEUU que fuera publicado el 30 de octubre en el Annals of Noninvasive Electrocardiology, se analizaron la validación de criterios electrocardiográficos para identificar la presencia de disfunción ventricular izquierda en pacientes con infarto de miocardio previo*.

Señalan introduciéndose al tema, que la cardiopatía isquémica con infarto de miocardio es una causa común de insuficiencia ventricular izquierda (VI). La pérdida de músculo ventricular debido a IM da lugar a disfunción sistólica del VI, disminución de la contractilidad, remodelado ventricular e insuficiencia cardíaca. 

En la práctica clínica, la medida más común de la función del VI es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 

La FEVI tiene limitaciones como medida real de la contractilidad, ya que también está influenciada por la poscarga y precarga ventricular. No obstante, se utiliza con frecuencia en la práctica clínica porque es fácil de conceptualizar y se puede medir de forma no invasiva mediante ecocardiografía transtorácica (ETT). 

La resonancia magnética cardíaca (RMC), aunque no está tan ampliamente disponible como la ETT, se ha convertido ahora en el estándar de oro para la medición de los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección, debido a su capacidad para tratar estructuras tridimensionales sin depender de supuestos geométricos.

En cardiología clínica, el electrocardiograma (ECG) sigue siendo la prueba de diagnóstico de primera línea para la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca debido a su facilidad de uso, bajo costo y disponibilidad casi universal. 

Algunos estudios previos han intentado identificar hallazgos de ECG que se correlacionan con una FE reducida. 

En uno de estos estudios, Goldberger describió una tríada de hallazgos de ECG en pacientes con miocardiopatía idiopática dilatada sintomática y encontró que su presencia se correlacionaba bien con una FE reducida en la ETT. 

Otros autores han descrito otros criterios ECG que se han correlacionado con una FEVI reducida en pacientes con IM previo; en la mayoría de estos estudios, la FE se evaluó mediante ETT. Sin embargo, la mayoría de estos criterios no se han validado externamente en un solo estudio en pacientes con infarto de miocardio previo.

Los cambios en el ECG después de un infarto de miocardio incluyen la pérdida de la amplitud de la onda R y la aparición de la onda QS, que se correlacionan con la ubicación y el tamaño del infarto. Se ha encontrado que la puntuación QRS de Selvester modificada se correlaciona razonablemente bien con el tamaño del infarto en la resonancia magnética cardíaca.. 

Dado que el tamaño del infarto es un determinante importante de la disminución de la FEVI tras un infarto de miocardio, sería razonable correlacionar los cambios del ECG con la reducción de la FEVI. 

Aunque la ecocardiografía se utiliza con mayor frecuencia para estimar la FEVI, el presente estudio se realizó para evaluar el valor diagnóstico de los criterios de ECG descritos anteriormente para identificar la función reducida del VI en pacientes con IM previo de dos estudios grandes (el estudio DETERMINE y el estudio PRE ‐ DETERMINE) en el que se utilizaron imágenes de RMC para diagnosticar un IM previo y estimar la FEVI.

Se analizaron así, los ECG y RMC de 548 pacientes (edad 61 + 11 años, 79% hombres) con infarto de miocardio (IM) previo, de los estudios DETERMINE y PRE ‐ DETERMINE. Se estudiaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de cada criterio para identificar pacientes con FEVI ≤ 30% y ≤ 40%. Una prueba de detección útil debe tener una alta sensibilidad y VPN.

La FEVI media fue del 40% (DE = 11%); 264 pacientes (48,2%) tenían FEVI ≤ 40% y 96 pacientes (17,5%) tenían FEVI ≤ 30%. Seis de los 11 criterios se asociaron con una FEVI significativamente más baja, pero tenían poca sensibilidad para identificar una FEVI ≤ 30% (rango 2,1% -55,2%) o FEVI ≤ 40% (1,1% -51,1%); Los VPN fueron buenos para FEVI ≤ 30% (rango 82,8% -85,9%) pero no para FEVI ≤ 40% (rango 52,1% -60,6%). 

El tercer criterio de Goldberger (RV4 / SV4 <1) y las combinaciones de duración máxima del QRS> 124 ms + el tercer criterio de Goldberger o el primer criterio de Goldberger (SV1 o SV2 + RV5 o RV6 ≥ 3,5 mV) tuvieron una alta especificidad (95,4% -100%) para FEVI ≤ 40%, aunque sólo se observa en 48 (8,8%) pacientes; Los valores predictivos fueron similares en el análisis de subgrupos.

Como conclusiones los autores señalan que ninguno de los criterios de ECG calificó como una buena prueba de detección. Tres criterios tuvieron una alta especificidad para la FEVI ≤ 40%, aunque se observaron en <9% de los pacientes. Queda por determinar si otros criterios de ECG pueden identificar mejor la disfunción del VI.

* Panicker GK, Narula DD, Albert CM, Lee DC, Kothari S, Goldberger JJ, Cook N, Schaechter A, Kim E, Moorthy MV, Pester J, Chatterjee NA, Kadish AH, Karnad DR. Validation of electrocardiographic criteria for identifying left ventricular dysfunction in patients with previous myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 Oct 30:e12812. doi: 10.1111/anec.12812. Epub ahead of print. PMID: 33124739.