Ecocardiografía de estres con dobutamina, enfermedad de Chagas y arritmias

Autores de nacionalidad brasileña publicaron en julio de 2019 en la revista Echocardiography los resultados de un estudio retrospectivo en el que investigaron la incidencia y variables asociadas con arritmias durante la ecocardiografía de estrés con dobutamina-atropina entre pacientes con enfermedad de Chagas*.

Señalan que la enfermedad de Chagas (EC) sigue siendo un grave problema de salud y económico en la mayoría de los países latinoamericanos. 

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud estimó que 18 millones de personas se infectan crónicamente con Trypanosoma cruzi, y se diagnostican aproximadamente 200 000 casos nuevos cada año. 

El interés en el tratamiento de esta enfermedad ha aumentado en todo el mundo debido a la cantidad de casos que son ser identificado en países no endémicos, como los Estados Unidos, como resultado de la migración de personas infectadas.

Hasta hace unas décadas, los pacientes con EC eran predominantemente trabajadores rurales con perfiles de riesgo de enfermedad coronaria baja (CAD por sus siglas en inglés). 

Con el aumento de la urbanización desde 1980, estos pacientes quedaron expuestos a los mismos factores de riesgo de CAD que las personas no infectadas. Por lo tanto, se espera que las tasas de prevalencia de CAD como causa de infarto agudo de miocardio sean similares entre pacientes chagásicos y no chagásicos.

Sin embargo, la prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes chagásicos es controvertida. 

El diagnóstico diferencial del dolor torácico en pacientes con EC es difícil. La angiografía coronaria solo debe indicarse en situaciones especiales, como para pacientes con angina típica y con factores de riesgo clásicos de enfermedad coronaria, o para pacientes con grandes áreas isquémicas identificadas en pruebas no invasivas.

Durante 25 años, la ecocardiografía de estrés ha demostrado ser una herramienta importante para el diagnóstico de CAD. El protocolo de dobutamina-atropina es seguro y su precisión es similar a la de otros métodos de diagnóstico no invasivos, pero con mayor especificidad.

La dobutamina es el agente más comúnmente utilizado en las pruebas de estrés farmacológico. Durante la prueba pueden ocurrir arritmias ventriculares graves, pero estos eventos son poco frecuentes, lo que confirma que la dobutamina es segura para ser utilizada en la ecocardiografía de estrés.

Sin embargo, hay dudas en la práctica clínica al usar esta prueba para pacientes con EC debido al potencial arritmogénico del medicamento en una población de pacientes más susceptibles a las arritmias. 

Ya se sabe que los pacientes con miocardiopatía de Chagas tienen una mayor incidencia de arritmias ventriculares en comparación con los pacientes seropositivos para T. cruzi pero sin evidencia de miocardiopatía. 

Sin embargo, no ha habido ningún estudio en la literatura específicamente diseñado para evaluar la seguridad de la ecocardiografía de estrés con dobutamina (DSE) en un grupo de pacientes con EC con o sin miocardiopatía. 

Por lo tanto, el estudio actual es relevante debido a su contribución para aclarar la seguridad de DSE para el diagnóstico de CAD en este grupo de pacientes.

Para ello se evaluó una población de 205 pacientes consecutivos con EC y sospecha de enfermedad coronaria a través de un análisis de base de datos retrospectivo. La enfermedad de Chagas se confirmó en todos los pacientes mediante pruebas serológicas.

La edad media de los pacientes seleccionados fue de 64 años, y el 65,4% de los pacientes eran mujeres. 

Se produjeron arritmias significativas de la siguiente manera: taquicardia ventricular no sostenida en el 7,3% de los pacientes; taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular sostenida en 1%; y fibrilación auricular en 0.5%.

Las arritmias no significativas ocurrieron de la siguiente manera: contracciones ventriculares prematuras en el 48% de los pacientes y bigeminia en el 4.4%. Los valores para el índice de puntuación de movimiento de la pared en reposo mayor que 1.12 y 1.18 se correlacionaron independientemente con la aparición de arritmias no significativas (odds ratio [OR] = 2.90, P <0.001) y arritmias significativas (OR = 4.23, P = 0.044), respectivamente.

Como conclusión los autores señalan que DSE debe considerarse un examen seguro en pacientes con EC a pesar del mayor riesgo conocido de arritmias en este grupo de pacientes. 

La aparición de arritmias fue baja en este estudio. Los valores anormales del índice de puntuación de movimiento de la pared en reposo se asociaron con la aparición de arritmias significativas y no significativas durante la prueba.

* Carmo Rassi D, Tiemi Hotta V, Gomes Furtado R, et al. Incidence and variables associated with arrhythmias during dobutamine-atropine stress echocardiography among patients with Chagas disease. Echocardiography. 2019;36(7):1338‐1345. doi:10.1111/echo.14341