Efecto de la carperitida sobre la mortalidad y los niveles de PNA en la insuficiencia cardíaca aguda
Un consorcio internacional de investigadores de Pakistán, India, EEUU y Reino Unido realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis cuyo propósito fue analizar en pacientes cursando un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda, los efectos de la carperitida, un péptido natriurético auricular humano recombinante (PNA), utilizado principalmente en Japón para el tratamiento de esta patología.
Este péptido actúa dilatando los vasos sanguíneos y eliminando el exceso de líquido, lo que alivia la carga de trabajo del corazón.
Aunque existen otras formas de péptidos natriuréticos que han sido aprobadas en otros países, como la nesiritida en Estados Unidos, la carperitida se usa para esta condición específica.
Para introducir el tema los autores indicaron que la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es un síndrome clínico caracterizado por la aparición repentina o el empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca previamente establecida.
Es un problema de salud importante debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad que conlleva.
La incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) se estima en 5,7 casos por cada 1000 personas-año.
La ICA también es una de las principales causas de ingresos hospitalarios, representando aproximadamente 900.000 altas hospitalarias al año en los EE. UU., con tasas de mortalidad intrahospitalaria que oscilan entre el 4 % y el 6 %.
A pesar del tratamiento basado en guías, las tasas de mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) no han mejorado en las últimas décadas, lo que enfatiza la necesidad de estrategias terapéuticas más efectivas.
La carperitide, un péptido natriurético auricular humano recombinante, como fue señalado, posee propiedades vasodilatadoras y natriuréticas al mismo tiempo que inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Se ha demostrado que su administración intravenosa reduce la presión de enclavamiento pulmonar y aumenta el índice de volumen sistólico en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Aprobada para el tratamiento de la IC aguda descompensada en 1995, la carperitida se ha utilizado ampliamente en Japón.
Numerosos ensayos controlados aleatorios han demostrado que mejora los resultados de los pacientes, reduciendo la mortalidad a largo plazo y las tasas de rehospitalización en personas con ICA.
Sin embargo, los hallazgos contrastantes de otros estudios sugieren que la carperitida intravenosa puede estar significativamente asociada con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con ICA.
Aunque la carperitida se ha utilizado ampliamente en Japón para el tratamiento de la ICA, su papel en la mejora de los resultados de los pacientes sigue siendo incierto.
Muchos de los ensayos disponibles son pequeños, varían en diseño y proporcionan evidencia contradictoria; algunos sugieren un beneficio clínico, mientras que otros plantean inquietudes sobre la seguridad, en particular la hipotensión y el aumento de la mortalidad hospitalaria.
Los datos sobre su efecto en los niveles de PNA ó ANP (atrial natriuretic peptide), un biomarcador clave del estrés cardíaco, también se informan de manera inconsistente.
Además, ningún metaanálisis exhaustivo ha recopilado aún estos hallazgos para orientar la práctica clínica.
Es importante aclarar su impacto clínico, dado su uso continuo en algunas regiones y la necesidad de una guía basada en la evidencia para el manejo de la ICA.
El objetivo de este estudio fue entonces, proporcionar evidencia definitiva sobre los beneficios y riesgos de la carperitida en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, centrándose en sus efectos sobre la mortalidad y los niveles de PNA.
Reiterando lo expresado a manera de resumen, la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es una afección común y grave asociada a una alta morbilidad y mortalidad.
La carperitide, un péptido natriurético auricular humano recombinante, se ha utilizado ampliamente en Japón para el tratamiento de la ICA.
Sin embargo, su eficacia para mejorar los resultados clínicos, como las tasas de mortalidad, sigue siendo incierta, con evidencia contradictoria en los estudios.
Se realizó esta revisión sistemática y metaanálisis de estudios que compararon carperitida con placebo en pacientes con ICA.
Se incluyeron seis estudios, tanto aleatorizados como observacionales, con 30.665 pacientes.
Los resultados principales fueron mortalidad hospitalaria, mortalidad relacionada con insuficiencia cardíaca y concentraciones de péptido natriurético auricular (PNA) a las 24 h.
El análisis estadístico se realizó mediante el método de Mantel-Haenszel para los resultados dicotómicos y el método de la varianza inversa para los resultados continuos.
El metaanálisis no encontró diferencias significativas en la mortalidad relacionada con insuficiencia cardíaca (RR: 0,81; IC del 95 %: 0,45-1,45) entre los grupos de carperitida y placebo.
Tras la resolución de la heterogeneidad, se observó una mortalidad hospitalaria significativamente mayor en el grupo de carperitida en comparación con placebo (RR: 1,16; IC del 95 %: 1,07-1,27).
Asimismo, los niveles de PNA fueron significativamente mayores en el grupo de carperitida (DM: 10,60; IC del 95 %: 4,58-16,61) a las 24 h.
Sometiendo a discusión los hallazgos consignados, los autores plantearon que tras el análisis de sensibilidad para resolver la heterogeneidad, este estudio reveló que la carperitida se asoció con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor en comparación con placebo, mientras que la mortalidad relacionada con insuficiencia cardíaca se mantuvo comparable entre los grupos.
Además, la carperitida se asoció con mayores niveles de PNA 24 h después de la intervención.
La carperitide, un péptido natriurético auricular humano recombinante (hANP por sus siglas en inglés), se está utilizando en la insuficiencia cardíaca aguda debido a sus propiedades vasodilatadoras y natriuréticas.
Su impacto en los resultados clínicos, en particular la mortalidad, ha sido debatido e investigado.
Asanuma et al. observaron efectos vasodilatadores del fármaco en modelos experimentales, un aumento del flujo sanguíneo coronario y una limitación del tamaño del infarto.
La presencia de NO acentúa aún más los efectos de la carperitide.
También se ha demostrado que el PNA induce la formación de tejido adiposo pardo y causa termogénesis.
Se ha sugerido que la activación del tejido adiposo pardo mejora el pronóstico de la insuficiencia cardíaca al mejorar la comunicación intercelular.
Por lo tanto, la carperitide puede modular el metabolismo energético, mejorando así el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Se observaron tasas de mortalidad similares con el uso de carperitida frente a placebo.
El análisis de sensibilidad reveló que la exclusión del estudio de Matsue et al. resultó en la resolución de la heterogeneidad (I² = 0 %) y un aumento estadísticamente significativo de la mortalidad hospitalaria con carperitida.
Si bien Matsue et al. también informaron una mayor mortalidad hospitalaria con carperitida en un análisis de emparejamiento por propensión, su inclusión introdujo una heterogeneidad sustancial en las estimaciones agrupadas.
Esta discrepancia podría reflejar diferencias en el diseño del estudio y la población de pacientes, ya que el estudio de cohorte de Matsue incluyó una población más amplia y real con mayor variabilidad clínica en comparación con los ECA con un control más estricto.
Esto sugirió que, si bien la carperitida puede ser beneficiosa para su uso inmediato en pacientes con IC, su efecto protector no se extiende más allá de la hospitalización y la cardioprotección a largo plazo.
Su mecanismo como PNA recombinante facilita la cardioperfusión y la reducción de la sobrecarga de volumen.
Esta acción se vió reforzada por los hallazgos observados de PNA elevado 24 h después de la intervención.
Se sabe que los niveles elevados de PNA limitan la hipoperfusión del miocardio mientras controlan la liberación de renina y la sobreestimulación simpática.
A pesar de estos hallazgos, se observó una alta heterogeneidad en los niveles plasmáticos de PNA.
Si bien ambos estudios incluidos demostraron niveles más altos de PNA en el grupo de carperitida, se observó un aumento mayor en el ensayo de Nogi et al.
Los hallazgos pudieron estar influenciados por el mayor tamaño de muestra del estudio (2435 pacientes) en comparación con el ensayo de Hata et al. con solo 49 pacientes.
Esta variabilidad pudo estar influenciada no solo por el tamaño de la muestra, sino también por el momento de la medición, la metodología del ensayo y el uso concomitante de fármacos.
La inclusión de solo dos estudios limitó la generalización de los hallazgos de los autores y justifica más evidencia con tamaños de muestra más grandes.
El análisis no observó diferencias en las muertes relacionadas con insuficiencia cardíaca en ambos brazos.
Esto contrastó con los resultados de Honda et al., que observaron tasas de hospitalización más altas en el brazo de carperitide.
Se proporcionó una dosis más baja de vasodilatadores a los pacientes en este estudio, lo que pudo haber llevado a una acción aditiva más pobre de carperitide y placebo.
Además, la mortalidad intrahospitalaria fue menor en Ogiso y Nogi et al., mientras que fue mayor en el brazo de carperitide en Mizuno y Matsue et al.
Aparte de los tamaños de muestra desproporcionados, Mizuno et al. y Matsue et al. incluyeron pacientes con una media de edad más alta, lo que puede haberlos predispuesto a peores resultados.
Es posible que se requiera más investigación sobre la seguridad y eficacia de carperitide en pacientes de un grupo de mayor edad y entre aquellos con antecedentes de ataques isquémicos e infarto de miocardio.
Además, la carperitida podría no ser igualmente eficaz en todos los pacientes.
La insuficiencia cardíaca es común en pacientes obesos, y se ha observado que los niveles de péptidos natriuréticos endógenos, como el PNA y el BNP, son considerablemente más bajos en pacientes obesos y con sobrepeso.
En estos casos, la administración de carperitida, un péptido natriurético exógeno, podría ser más beneficiosa, como sucede en pacientes obesos.
También es posible que la carperitida brinde beneficios solo en subgrupos selectos de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, en lugar de en todas las poblaciones.
Una situación comparable se observa en el tratamiento de la fibrilación auricular, donde la ablación con catéter demostró reducciones en la mortalidad a largo plazo en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca, pero no de forma consistente en todos los grupos, como se muestra en un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados recientemente realizado.
Esto resalta la necesidad de definir subgrupos de pacientes que puedan obtener el mayor beneficio del tratamiento con carperitida, como aquellos con sobrecarga de volumen, obesidad o respuesta inadecuada a las terapias convencionales.
Este metaanálisis fue el primero en evaluar la eficacia de carperitida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
Tuvo varias limitaciones importantes.
Primero, la heterogeneidad fue moderada a alta para algunos resultados, particularmente los niveles de PNA (I2 = 89%), lo que reflejó la variabilidad en el diseño del estudio, las características de los pacientes y la evaluación de los resultados.
Segundo, existieron sesgos potenciales: dos estudios fueron calificados como de riesgo moderado de sesgo debido a factores de confusión y datos faltantes, lo que podría influir en las estimaciones agrupadas.
Tercero, la inclusión de estudios con tamaños de muestra altamente variables puede haber ponderado desproporcionadamente los estudios más grandes en el efecto general.
Cuarto, la variación en los fármacos co-administrados, como vasodilatadores y diuréticos, introduce factores de confusión adicionales que pueden haber enmascarado o exagerado los efectos del tratamiento.
Finalmente, este análisis se limitó a los resultados intrahospitalarios, lo que impidió la evaluación de puntos finales a más largo plazo como la rehospitalización, la supervivencia o eventos adversos específicos.
Pocos ensayos incluidos informaron un seguimiento estandarizado más allá de la hospitalización inicial, y cuando existieron datos de seguimiento, estos fueron heterogéneos en cuanto al tiempo y las definiciones de los resultados.
En consecuencia, los autores no pudieron determinar si el aumento agudo del PNA y las mejoras hemodinámicas transitorias observadas con carperitida se tradujeron en beneficios significativos para los pacientes.
La carperitide puede tener un papel en pacientes cuidadosamente seleccionados con insuficiencia cardíaca aguda, particularmente aquellos que están hemodinámicamente estables con congestión persistente y resistencia a los diuréticos.
Los pacientes con obesidad, que a menudo demuestran una menor actividad del péptido natriurético endógeno, pueden tener más probabilidades de obtener beneficios de la suplementación exógena, aunque esto sigue generando hipótesis.
Es importante destacar que la hipotensión es el evento adverso más común asociado con la carperitide.
En el ensayo COOPERATE-HF-J, los episodios tempranos de presión arterial sistólica < 90 mmHg ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de dosis muy baja en comparación con los grupos sin PNA o de dosis baja, lo que destaca la importancia de la selección de la dosis y la monitorización de la presión arterial.
Los análisis de registros sugirieron además que la carperitide en dosis baja (≥0,02 μg/kg/min) puede estar asociada con mejores resultados en comparación con el uso de dosis muy bajas, mientras que la dosificación o el uso inapropiados en pacientes inestables se han relacionado con un aumento de los eventos adversos.
Las guías actuales de AHA y ESC no recomiendan la carperitida como terapia de rutina para la insuficiencia cardíaca aguda, en su lugar priorizan los diuréticos de asa intravenosos y vasodilatadores cuando la presión arterial lo permite.
Por el contrario, las guías japonesas asignan a la carperitida una recomendación de clase IIa para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
En conjunto, si bien la carperitida aumenta los niveles de PNA, la falta de beneficio de supervivencia y una posible señal hacia una mayor mortalidad hospitalaria plantean inquietudes.
Los pacientes del mundo real con insuficiencia cardíaca aguda a menudo son mayores, tienen múltiples comorbilidades y reciben terapias variadas, lo que limita aún más la aplicabilidad de la evidencia existente.
Hasta que ensayos multinacionales más grandes confirmen su seguridad y eficacia, la carperitida no debe usarse ampliamente, pero puede considerarse con cautela como un complemento en pacientes seleccionados.
Como aquellos con presión arterial adecuada, sobrecarga de volumen persistente o respuesta diurética inadecuada, dentro de instituciones equipadas para una monitorización hemodinámica estrecha.
Los estudios futuros deberían adoptar diseños de ensayos estratificados para identificar los fenotipos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la carperitida.
Por ejemplo, la aleatorización basada en el estado de obesidad, el grado de sobrecarga de volumen o la carga isquémica podría aclarar las respuestas diferenciales.
Se necesitan ensayos aleatorizados comparativos directos que comparen la carperitida con terapias intravenosas estándar, como los diuréticos de asa.
Los ensayos también deberían evaluar los resultados a largo plazo más allá de la hospitalización para determinar si las mejoras fisiológicas a corto plazo se traducen en supervivencia o una reducción de la rehospitalización.
Además de los criterios de valoración clínicos tradicionales, los ensayos futuros deberían priorizar escalas validadas de calidad de vida, como el Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City, la duración del alivio de los síntomas, la capacidad funcional (prueba de marcha de 6 minutos) y los resultados notificados por los pacientes.
Los análisis paralelos de coste-efectividad deberían evaluar si la carperitida mejora la utilización de recursos, incluyendo la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reingreso y los traslados a la UCI.
De igual forma, el papel de la carperitida podría limitarse en última instancia a subgrupos de pacientes bien definidos, en lugar de una aplicación amplia en todos los casos de ICA.
En conclusión, la evidencia actual sugiere un papel complejo para la carperitida en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda.
Si bien eleva los niveles de PNA y puede proporcionar beneficios hemodinámicos transitorios, la evidencia actual no indica una reducción de la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca y sí un aumento significativo de la mortalidad hospitalaria.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de un uso cauteloso en la práctica clínica.
Se requieren ensayos rigurosos a gran escala para confirmar la seguridad, identificar a los pacientes que podrían beneficiarse y establecer recomendaciones basadas en la evidencia para su uso.
* Khan A, Rath S, Waqas SA, Alam U, Ali MA, Khadim S, Akbar UA, Laghari MA, Collins P, Ahmed R. Effect of carperitide on mortality and ANP levels in acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J Plus. 2025 Sep 23;59:100624. doi: 10.1016/j.ahjo.2025.100624. PMID: 41080765; PMCID: PMC12510218.
