Efectos cardiovasculares del lactato en adultos sanos
En la edición del 17 de enero de 2025 del Critical Care de Londres, investigadores dinamarqueses publicaron los resultados de un pequeño estudio controlado y aleatorizado que analizó en personas sanas los efectos cardiovasculares de la infusión de soluciones de lactato*.
Este será el tema del que tratará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción a su trabajo, los autores señalaron que los pacientes hospitalizados con presión arterial baja a menudo reciben grandes cantidades de líquidos intravenosos para mejorar el gasto cardíaco (GC) y mejorar la perfusión de los órganos terminales.
Sigue siendo un desafío clínico equilibrar la hipo y la hipervolemia, que pueden aumentar la mortalidad y no existe consenso sobre el tipo óptimo de líquido intravenoso para la reanimación.
Para minimizar la sobrecarga de líquidos, se ha empleado el concepto de reanimación de pequeño volumen con solución salina hipertónica.
Los volúmenes bajos de solución salina hipertónica pueden mejorar el GC, el tono vascular y la microcirculación, pero también pueden inducir hipercloremia y acidosis metabólica, y por lo tanto vasoconstricción renal y menor tasa de filtración glomerular.
Por lo tanto, el uso de otras soluciones cristaloides hipertónicas para la reanimación con líquidos ofrece ventajas potenciales, ya que se logran efectos hemodinámicos mejorados sin la administración conjunta de cloruro.
En este contexto, el lactato de sodio hiperosmolar ha surgido como una terapia de infusión prometedora.
Los estudios han demostrado una mejor perfusión de órganos terminales y GC en la insuficiencia cardíaca aguda y después de un bypass coronario.
A pesar de estos efectos prometedores del lactato de sodio hiperosmolar, la base fisiológica de los efectos hemodinámicos y cardíacos no se ha investigado a fondo.
En el presente estudio, el objetivo de los autores dinamarqueses fue investigar los efectos hemodinámicos y los mecanismos subyacentes de una infusión de lactato de sodio (LAC) medio molar de cuatro horas en comparación con cloruro de sodio hipertónico (SAL) en participantes sanos.
En resumen, las soluciones hipertónicas de bajo volumen, como el lactato medio molar (LAC), pueden ser un tratamiento potencial para la reanimación con líquidos.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos y mecanismos cardiovasculares subyacentes de la infusión de LAC en comparación con el cloruro de sodio hipertónico (SAL) con sodio equivalente.
Se asignó aleatoriamente a ocho participantes varones sanos a un estudio cruzado, controlado y a ciegas.
Cada participante recibió una infusión de cuatro horas de LAC y SAL en un orden aleatorio.
Se realizaron ecocardiografías y análisis de sangre sin que el evaluador tuviera conocimiento.
El criterio de valoración principal fue el gasto cardíaco (GC) medido mediante ecocardiografía.
Durante la infusión de LAC, los niveles de lactato circulante aumentaron en 1,9 mmol/L (IC del 95%: 1,8–2,0 mmol/L, P < 0,001) en comparación con SAL.
El CO aumentó en 1,0 L/min (IC del 95%: 0,5–1,4 L/min, P < 0,001), impulsado principalmente por un aumento significativo en el volumen sistólico de 11 mL (IC del 95%: 4–17 mL, P = 0,002), sin cambios significativos en la frecuencia cardíaca.
Además, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró en 5 puntos porcentuales ( P < 0,001) y la deformación longitudinal global (strain) en 1,5 puntos porcentuales ( P < 0,001).
Los indicadores de precarga se elevaron durante la infusión SAL en comparación con la infusión de LAC.
Al mismo tiempo, los parámetros de poscarga, incluida la resistencia vascular sistémica y la elastancia arterial efectiva, disminuyeron significativamente con la infusión de LAC en comparación con SAL, mientras que la presión arterial media se mantuvo similar.
Los indicadores de contractilidad mejoraron durante la infusión de LAC.
Los autores discutieron que el principal hallazgo de este estudio fue que la infusión de LAC aumentó la función cardíaca en comparación con la SAL con sodio equivalente durante un período de cuatro horas.
LAC mejoró el GC en un 20 % (es decir, 1,0 L/min) y la FEVI en 5 puntos porcentuales.
Un mayor VS en lugar de la FC fue el principal responsable del aumento del GC.
La PAM se mantuvo constante mientras que otros índices de poscarga se redujeron y los índices de contractilidad mejoraron.
La infusión de LAC no aumentó las medidas de precarga en comparación con la solución salina.
Por lo tanto, la infusión de LAC proporcionó posibles efectos hemodinámicos beneficiosos más allá de la mera expansión del volumen.
El aumento del lactato circulante presentó una opción terapéutica prometedora para el distrés cardiovascular.
El lactato es un metabolito que sirve como fuente de combustible para la producción de energía miocárdica.
En el corazón sano en reposo, la contribución del lactato a la producción de ATP miocárdico es limitada, y la principal fuente de combustible son los ácidos grasos.
Sin embargo, la oxidación del lactato miocárdico puede aumentar significativamente con un suministro elevado, y el consumo de lactato se correlaciona con los niveles circulantes.
Como fuente de combustible oxidativo, la infusión de lactato ofrece un medio potencial para optimizar el metabolismo energético cardíaco durante el distrés cardiovascular.
Esto corroboró los efectos hemodinámicos beneficiosos del lactato en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y en el período posoperatorio después de la cirugía cardíaca.
Además, el tratamiento con lactato demostró efectos cardiovasculares beneficiosos en modelos animales de desorden cardiovascular, lo que respaldó su potencial como un fluido de reanimación eficaz con propiedades hemodinámicas favorables.
Los efectos cardiovasculares de las infusiones SAL y LAC se compararon en voluntarios sanos, donde ambas infusiones mejoraron por igual el GC y la FEVI al aumentar la precarga.
Sin embargo, las evaluaciones hemodinámicas en ese estudio se realizaron después de solo 30 minutos de infusión, lo que potencialmente limitó la capacidad de capturar completamente los efectos beneficiosos de la infusión de LAC.
En este estudio, la infusión de LAC mejoró significativamente el GC y la función sistólica del VI en comparación con una solución de control con sodio equivalente.
Es importante destacar que estas mejoras no se atribuyeron al aumento de la precarga, ya que el VTDVI, el volumen de la AI y el E/e´ se mantuvieron sin cambios, y ambos tratamientos implicaron volúmenes similares de líquido intravenoso.
Durante la infusión de SAL se registró un aumento en los parámetros de precarga, particularmente en la marca de 240 min (durante la HEC por sus siglas en inglés de hyperinsulinemic-euglycemic clamp, –pinza hiperinsulinémica-euglucémica–) cuando se administró líquido intravenoso adicional, aunque en cantidades similares a la infusión de LAC.
Esto probablemente explicó el modesto aumento inducido por SAL en el GC a través de los mecanismos de Frank-Starling, junto con la activación del reflejo de Bainbridge durante la administración de líquido hipertónico, como lo demostró un aumento similar en la FC entre LAC y SAL.
Además, la pinza de HEC de 60 min podría influir en la función cardiovascular en condiciones de ayuno, particularmente durante la infusión de SAL, al proporcionar sustrato miocárdico adicional a través de la glucólisis impulsada por insulina.
Esta glucólisis mejorada puede aumentar la disponibilidad de piruvato en el grupo SAL, aunque en el grupo LAC, la producción de piruvato ya estaba elevada debido al metabolismo del lactato, lo que potencialmente explica la respuesta cardiovascular más pronunciada a la HEC observada con SAL.
Curiosamente, mientras que el lactato puede causar vasorrelajación arterial y venoconstricción en vasos aislados, también puede mejorar la contractilidad.
Esto se alineó con el papel fisiológico del lactato en la promoción del flujo hacia adelante para apoyar la perfusión de órganos durante la dificultad.
La combinación de precarga estable, poscarga disminuida e índices de contractilidad aumentada sugirió una adaptación cardiovascular eficiente con una mejora resultante en el GC.
Todos estos hallazgos resaltaron el valor terapéutico potencial de LAC en la optimización del rendimiento cardíaco.
Las soluciones hipertónicas pueden aumentar la presión arterial sistólica al aumentar el volumen intravascular a través de cambios osmóticos, mejorando la precarga y el volumen sistólico.
El efecto Bainbridge eleva aún más la FC en respuesta al aumento del retorno venoso.
Si bien estos efectos pueden mejorar la presión de perfusión, también aumentan el producto frecuencia cardíaca-presión, aumentando así las demandas de energía, lo que podría perjudicar la función cardíaca durante períodos de dificultad.
De hecho, la infusión SAL aumentó la presión arterial sistólica y la sPAP estimada, aumentando la poscarga biventricular.
Por el contrario, la infusión LAC mantuvo la presión sistólica estable mientras redujo la sPAP.
Además, la RVS y la Ea se redujeron significativamente durante el tratamiento con LAC, lo que reflejó una disminución beneficiosa en la poscarga a pesar de la administración equivalente de líquidos en ambos grupos.
Esto encajó con las medidas inalteradas del trabajo miocárdico a pesar de un aumento del CO, lo que indicó que no hay un aumento adverso en el metabolismo energético miocárdico.
Estos hallazgos respaldaron los datos previos que demostraron un efecto vasodilatador del lactato.
Por último, el tratamiento con LAC pudo ejercer efectos cardíacos directos para mejorar la función contráctil, como lo demostró la mejora en las medidas de contractilidad menos independientes de la carga.
Como tal, los mecanismos subyacentes que impulsan la mejora del CO son multifacéticos y están intrincadamente interconectados dentro de las complejas limitaciones del sistema cardiovascular.
En el presente estudio la infusión de LAC no causó eventos adversos.
Estudios previos han investigado la administración de lactato por encima de 10 mmol/L sin causar efectos adversos.
Otros han demostrado la seguridad de 24 h de administración en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.
Se requieren estudios futuros con tratamiento prolongado para investigar más a fondo el perfil de seguridad del tratamiento con LAC.
Los autores admitieron limitaciones a su presentación:
Incluyó solo hombres sanos y delgados, lo que limitó la generalización de los hallazgos a mujeres y poblaciones con metabolismo de sustrato alterado.
El diseño cruzado minimizó la variación interindividual, pero planteó un potencial de efectos de arrastre, que abordaron implementando un período de lavado significativo entre las visitas.
Además, el modelo mixto lineal se ajustó para el orden de tratamiento y los efectos del período y no reveló interacciones significativas.
Usaron solución salina emparejada con sodio como control para evitar la confusión debido a la osmolalidad.
Aunque las soluciones de cloruro de sodio hipertónico y lactato de sodio tienen una osmolaridad similar, su efecto sobre la tonicidad puede diferir debido al metabolismo del lactato.
Esta diferencia en la tonicidad puede influir en las respuestas fisiológicas más allá de la oxidación del lactato a través de mecanismos relacionados con el cloruro.
En este estudio SAL pudo aumentar la tonicidad y el volumen extracelular, mitigando potencialmente los efectos cardiovasculares relativos inducidos por LAC
Además, la infusión de SAL pudo causar acidosis hiperclorémica, que, sin embargo, no observaron, mientras que la infusión de LAC indujo una alcalosis metabólica leve, similar a los efectos de otros monocarboxilatos.
No obstante, los estudios que compararon LAC con bicarbonato han demostrado mejoras superiores en el CO durante la infusión, y el efecto vasodilatador de LAC pareció ser independiente del pH intracelular.
Por lo tanto, fue poco probable que las alteraciones del pH explicaran los efectos cardiovasculares prominentes observados en el estudio dinamarqués.
Si bien no se midieron los niveles de catecolaminas circulantes, estudios previos no demostraron ningún efecto del lactato en los niveles de metanefrina.
Además, no se midieron biomarcadores cardíacos, aunque se espera que estos marcadores fueran normales en esta cohorte.
Concluyendo, la infusión de LAC demostró importantes beneficios cardiovasculares, ya que mejoró el GC y el VS, mejoró la función sistólica y redujo la poscarga, al tiempo que mantuvo estables los parámetros de precarga.
Estos hallazgos sugirieron que el LAC puede ser un líquido de reanimación superior, en particular en pacientes con deterioro de la función cardíaca.
Palabras clave: Lactato, Gasto cardíaco, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, Precarga, Poscarga, Ecocardiografía
* Berg-Hansen K, Gopalasingam N, Pedersen MGB, Nyvad JT, Rittig N, Søndergaard E, Wiggers H, Møller N, Nielsen R. Cardiovascular effects of lactate in healthy adults. Crit Care. 2025 Jan 17;29(1):30. doi: 10.1186/s13054-025-05259-0. PMID: 39825426; PMCID: PMC11740418.
