Efectos de la ablación de la taquicardia por reentrada del nódulo AV mediante registros con minielectrodos

Investigadores pertenecientes al Laboratorio de Electrofisiología del Departamento de Cardiología del Hospital Trousseau de la Universidad de Tours, Francia publicaron en la edición del 5 de enero de 2022 del Journal of Clinical Medicine los resultados de un estudio que se propuso analizar los efectos de la ablación de la taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular mediante registros con minielectrodos*; tal será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

La taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AV) (AVNRT) es la taquicardia de la unión más frecuente.

El mecanismo electrofisiológico que permite el inicio y el mantenimiento de la taquicardia es la reentrada entre dos vías con características de conducción diferente, ambas incluidas en la estructura del nódulo auriculoventricular (NAV). La vía lenta (VL) se identifica como una extensión inferior y posterior del NAV, cercana al ostium del seno coronario (OSC), el cual a su vez es anatómicamente el vértice inferior del triángulo de Koch. Es importante mencionar que una clara diferenciación histológica entre dos vías en el NAV (vía lenta y vía rápida) aún permanece en controversia

La ablación con catéter de la vía lenta se puede recomendar en pacientes sintomáticos, ya que es una terapia eficaz y permanente con una tasa de éxito >90%.

Durante el procedimiento, el mapeo del área de interés se basa principalmente en puntos de referencia anatómicos (en la porción basal del triángulo de Koch, anterior al ostium del seno coronario) en lugar de criterios electrofisiológicos.

Más específicamente, los potenciales discretos agudos y discretos descritos inicialmente por Jackman y Haissaguerre, respectivamente, no se utilizan de forma rutinaria para apuntar a la vía lenta. De hecho, estas señales son difíciles de identificar y su significado fisiopatológico sigue sin estar claro.

Los autores intentaron ver si el uso de un nuevo catéter de ablación con una punta distal equipada con minielectrodos podría ayudar a mapear la vía lenta del nódulo AV y, por lo tanto, proporcionar un criterio de valoración electrofisiológico para la ablación de la AVNRT.

La identificación de un potencial dividido doble en una línea de ablación se ha asociado con bloqueo de conducción en varias arritmias, especialmente aleteo auricular, pero nunca con AVNRT.

Los dobles potenciales han sido bien estudiados en la región de la vía lenta del nódulo AV, antes de la ablación.

Serían “causados ​​por la activación asincrónica de dos grandes haces musculares separados por la boca del seno coronario y se cree que son un marcador de la región entre el orificio del seno coronario y el anillo tricuspídeo, donde se encuentra con frecuencia la vía lenta, en lugar de específico para la propia vía lenta”.

Observaron sistemáticamente, por primera vez, potenciales dobles después de la ablación por radiofrecuencia en la serie, gracias a los minielectrodos colocados directamente en el electrodo distal (emisor de radiofrecuencia) del catéter de ablación.

Estos electrodos tienen una superficie aislada muy pequeña, un espaciamiento estrecho entre electrodos, lo que permite la identificación de potenciales de vía lenta, la aplicación local directa de corriente y, finalmente, la visualización de potenciales dobles posteriores a la ablación, sin mover el catéter ni utilizar ningún otro catéter de diagnóstico con intervalos más cortos. espaciamiento de electrodos.

Incluyeron prospectivamente a los pacientes remitidos para AVNRT. El mapeo y la ablación se realizaron mediante un catéter irrigado equipado con 3 minielectrodos aislados en la punta distal. Se incluyeron trece pacientes consecutivos (85% mujeres, mediana de edad 46 años).

Se pudieron identificar potenciales de vía lenta en el 77 % de los casos en trazados bipolares con minielectrodos, frente al 15 % en trazados bipolares convencionales (p = 0,0009).

Al final del procedimiento, se identificaron dobles potenciales en la línea de ablación en todos los pacientes, solo en los trazados bipolares de minielectrodo.

Después de la ablación, un intervalo de separación de dobles potenciales en ritmo sinusal ≥15 % de la duración del ciclo de taquicardia inicial se asoció con la no inducibilidad en todos los pacientes (p < 0,0001). No hubo recurrencia durante 1 año de seguimiento. El uso de minielectrodos puede ayudar a detectar potenciales de vías lentas durante la ablación de AVNRT. La identificación de potenciales dobles suficientemente divididos en la línea de ablación podría representar un criterio de valoración electrofisiológico en estos pacientes.

Desde un punto de vista electrofisiológico, el primer potencial podría representar la activación anterógrada a través de la porción proximal de la vía lenta, por debajo de la línea de ablación, mientras que el segundo potencial podría representar la activación retrógrada tardía de la parte distal de la vía lenta, por encima de la línea.

El intervalo entre potenciales puede variar según el sitio de estimulación auricular como se describió previamente.

Varias pistas sugieren el valor crítico de estos potenciales duales después de la ablación. El hecho de que el intervalo se correlacione con el TCL basal (por las siglas en inglés de tachycardia cycle length, duración del ciclo de la taquicardia) puede explicarse por el hecho de que la vía lenta del nódulo AV forma parte del circuito durante la taquicardia: el TCL es más largo cuando la conducción sobre la vía lenta es más lenta, lo que da lugar a un intervalo más largo entre dobles potenciales después de la ablación.

En dos pacientes se pudo observar un aumento progresivo de este intervalo durante la ablación. Finalmente, en un tercero, se obtuvo un intervalo inicial de >60 ms (>17 % de TCL basal) después de la ablación y el paciente no fue inducible.

Después de un breve período de observación, el intervalo disminuyó a 40 ms (11 % de TCL) y el paciente volvió a ser inducible. Otra aplicación de RF finalmente aumentó permanentemente el intervalo hasta 64 ms, y el paciente ya no era inducible.

Esto sugeriría que el logro de un valor crítico para el intervalo entre dobles potenciales, ≥15 % del TCL inicial podría usarse como punto final de ablación para la AVNRT.

También es totalmente concebible que los dobles potenciales no estén asociados con el retraso de la activación en la vía lenta, como se sugirió anteriormente.

Sin embargo, la ablación en la región de la vía lenta seguiría aumentando la separación de estos dobles potenciales e indirectamente reflejaría una ablación exitosa.

El retraso entre dobles potenciales también podría depender del sitio de ablación: un sitio de ablación más proximal a lo largo de la vía lenta se asociaría con una activación retrógrada más prolongada después de la ablación y, por lo tanto, con un retraso más prolongado.

Se necesitan más ensayos, con muestras más grandes, para establecer un límite más preciso para el retraso del doble potencial y especificar los mecanismos observados.

De acuerdo a estas observaciones los autores concluyeron que el mapeo bipolar con minielectrodos puede mejorar la identificación clara de los llamados potenciales de vía lenta del nodo AV.

También podría permitir obtener, a través de la identificación de dobles potenciales en la línea de ablación, un punto final electrofisiológico para la ablación de AVNRT, más allá de la no inducibilidad.

* Clementy N, Pineaud G, Bisson A, Babuty D. Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia Ablation Using Mini-Electrode Recordings. J Clin Med. 2022 Jan 5;11(1):282. doi: 10.3390/jcm11010282. PMID: 35012022; PMCID: PMC8746187.