Efectos de la radioterapia en pacientes con dispositivos electrónicos implantables
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar una publicación reciente en Medical Oncology que investigó los efectos de la radioterapia en pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos en cuanto a los aspectos clínicos y dosimétricos*.
En las últimas décadas, ha habido un aumento significativo en los pacientes con morbilidades cardíacas que requieren dispositivos cardiovasculares implantables (CIED por sus siglas en inglés) que les permitió una mejora ostensible en su calidad de vida y en la supervivencia.
Por otro lado debido a las mejoras en la tecnología, la radioterapia (RT) está actualmente indicada en más de la mitad de los pacientes con cáncer para curar enfermedades localizadas o metástasis sintomáticas y el porcentaje de pacientes con cáncer sometidos a RT está en constante aumento.
Los factores de riesgo superpuestos para desarrollar enfermedades cardíacas y cáncer, como la edad, el tabaquismo, la mala alimentación y el estilo de vida y las crecientes indicaciones para la implantación de dispositivos cardíacos, sugieren que un número creciente de pacientes con trastornos cardiovasculares que requieren CIED también pueden desarrollar cáncer.
De hecho, se espera que la incidencia de pacientes con CIED implantados y el diagnóstico concomitante de cáncer aumente de 14 millones en 2012 a 22 millones en las próximas dos décadas.
Es importante considerar que se han introducido mejoras en la tecnología CIED, mayor confiabilidad del dispositivo y disminución de su consumo de energía.
Sin embargo, varios autores han informado de un aumento en la sensibilidad a la radiación de estos dispositivos modernos en comparación con los CIED más antiguos independientemente del tipo de radiación ionizante directa o dispersa a la que estuvieran sometidos.
De hecho, la RT puede comprometer las funciones de CIED con efectos transitorios y puede provocar un reinicio de la programación del dispositivo o incluso daños permanentes, especialmente en el caso de altas dosis de radiación y energía.
Cuando se usan fotones de alta energía (por encima de aproximadamente 10 MV), su posible interacción con el metal pesado en la cabeza del acelerador lineal causa la generación de neutrones. Su dispersión en la sala de tratamiento puede causar un baño relativamente uniforme al que el paciente y el CIED están expuestos.
Por lo tanto, no solo los tratamientos RT con irradiación directa al CIED, sino también los tratamientos a una distancia segura del CIED utilizando energías de fotones > 10 MV se consideran de alto riesgo.
Las primeras recomendaciones para el manejo de pacientes con CIED sometidas a RT fueron desarrolladas por la Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina en 1994, seguidas de las recientes directrices nacionales, documentos de posición o declaraciones de consenso.
Sin embargo, actualmente no existen pautas claras y ampliamente aceptadas para el tratamiento de estos pacientes.
El objetivo de este estudio que se comenta fue, en primer lugar, evaluar los funcionamientos relacionados con la RT del CIED en una cohorte de pacientes sometidos a RT en la institución a la que pertenecen los autores entre junio de 2010 y diciembre de 2016.
Segundo, evaluar los funcionamientos relacionados con la RT del CIED en pacientes considerados como tratamientos de radioterapia de alto riesgo, es decir, pacientes que reciben tratamientos RT de cuello y tórax y pacientes que reciben tratamientos MV productores de neutrones.
En tercer lugar, de acuerdo con los resultados, se desarrolló un diagrama de flujo para el manejo apropiado de los pacientes a fin de minimizar el riesgo de complicaciones que siguen a los funcionamientos relacionados con la RT del CIED.
A tales efectos se analizaron retrospectivamente 93 tratamientos de RT en 63 pacientes con CIED. Los pacientes fueron tratados con RT conformal tridimensional, RT de intensidad modulada y RT estereotáxica.
Se recolectaron las características clínicas del cáncer, modelos de CIED, dosis total de RT a la energía del tumor y la radiación.
Se evaluó la dosis de radiación administrada al CIED y sus disfunciones después de la RT. Se realizó un análisis de subgrupos de 48 tratamientos de RT (32 pacientes) en tórax y cuello más en 13 tratamientos de RT (12 pacientes) con 18 MV de energía de fotones productores de neutrones considerados de alto riesgo.
El número de tratamientos de pacientes con CIED aumentó de 0.3% en 2011 a 1.2% en 2016.
Dos pacientes, tratados con haz de fotones de 18 MV, con cardiodesfibriladores implantables que recibieron una dosis máxima de alrededor de 2.1 Gy, experimentaron reacciones adversas. Eventos: una reprogramación de CDI cuando el paciente alcanzó una dosis entregada al tumor de 32 Gy, y una función de detección alterada que requirió reemplazo después de 11 meses desde el final de la RT.
Casi el 2% de los pacientes con CIED del subgrupo de pacientes de alto riesgo habían experimentado un daño del dispositivo.
Se necesita una estrecha cooperación entre los radioncólogos, los cardiólogos, los físicos médicos y los tecnólogos de radiación para lograr el mejor manejo de estos pacientes.
* Riva G, Alessandro O, Spoto R, Ferrari A, Garibaldi C, Cattani F, Luraschi R, Rondi E, Colombo N, Giovenzana FLF, Cipolla CM, Winnicki M, Persiani M, Castelluccia F, Fiore MS, Orecchia R, Jereczek-Fossa BA. Radiotherapy in patients with cardiac implantable electronic devices: clinical and dosimetric aspects. Med Oncol. 2018 Apr 17;35(5):73. doi: 10.1007/s12032-018-1126-3.
