Efectos de las intervenciones conductuales para la reducción de la sal de la dieta
En la edición del 22 de diciembre de 2023 de Global Heart, investigadores que se desempeñan en el Laboratorio Clave de Medicina e Ingeniería Ambiental del Ministerio de Educación y Departamento de Nutrición e Higiene de los Alimentos de la Facultad de Salud Pública de la Universidad del Sureste, y del Instituto de Educación para la Salud del Centro Provincial de Jiangsu para el Control y la Prevención de Enfermedades de Nanjing, China, realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados con el objetivo de analizar los efectos de las intervenciones conductuales para la reducción de la sal de la dieta en los valores de presión arterial y la excreción urinaria de sodio*.
Para introducirse en el tema, los autores señalan que la carga mundial de enfermedades cardiovasculares (ECV) ha ido aumentando, y la hipertensión es reconocida como una de las afecciones cardiovasculares más prevalentes.
En 2019, la presión arterial sistólica (PAS) alta afectó a 4.060 millones de adultos en todo el mundo, lo que provocó 10,8 millones de muertes.
En consecuencia, la prevención y el tratamiento de la hipertensión son cruciales para abordar este problema de salud pública.
Numerosos estudios han demostrado la asociación entre la ingesta excesiva de sodio y la presión arterial elevada.
El exceso de sodio altera el equilibrio electrolítico a través de su acción osmótica.
Los niveles altos de sodio en plasma contribuyen a la entrada de grandes cantidades de líquido extracelular, lo que aumenta el volumen de sangre, lo que conduce a una mayor osmolalidad y presión arterial.
Además, la ingesta crónica elevada de sodio se ha relacionado con daños a órganos en el corazón, los riñones, la piel, el cerebro y los huesos.
Reducir la ingesta de sodio se considera un enfoque benéfico para mejorar la salud pública mundial.
Por lo tanto, la reducción de la sal se ha convertido en una prioridad clave en diversas estrategias destinadas a prevenir las enfermedades cardiovasculares.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ingesta diaria de sal de <5 g por persona.
Noventa y seis países han implementado estrategias nacionales de reducción de sal para promover la reducción de sal en toda la población en 2019, que abarcan intervenciones en diversos entornos, reformulación de alimentos, educación del consumidor, etiquetado frontal del paquete e impuestos a la sal.
Numerosos estudios originales han examinado los efectos de las intervenciones poblacionales de reducción de sal, y revisiones sistemáticas y metaanálisis relevantes han proporcionado evidencia que sugiere que la reducción de la ingesta de sodio conduce a una disminución de la presión arterial.
Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han centrado principalmente en la relación entre las intervenciones dietéticas para reducir la sal (como limitar la ingesta de sal en la dieta, proporcionar alimentos bajos en sal, sustituir la sal y seguir un patrón dietético saludable) y los resultados de salud, incluida la eficacia de la intervención.
Como resultado, hay una escasez de revisiones que examinen específicamente las intervenciones conductuales, y las pocas revisiones disponibles utilizan predominantemente la excreción urinaria de sodio como indicador para evaluar los efectos de las intervenciones.
Además, muchas de las intervenciones analizadas en estas revisiones enfatizan en gran medida las intervenciones integrales en el estilo de vida (una combinación de intervenciones como ejercicio, dieta saludable y cambio de malos hábitos) y descuidan los impactos específicos de las intervenciones conductuales dirigidas a la reducción del consumo de sal.
En consecuencia, existe la necesidad de investigar los efectos de los enfoques conductuales para la reducción de sal, y este estudio tuvo como objetivo abordar esta brecha de investigación.
Esta revisión tuvo como objetivo resumir las intervenciones dirigidas a la reducción de sal y realizar un metaanálisis para investigar los efectos de las intervenciones conductuales, con énfasis específico en la reducción de sal, la presión arterial y la excreción urinaria de sodio.
En síntesis, la hipertensión es una afección cardiovascular prevalente, siendo la ingesta excesiva de sodio un factor de riesgo importante.
Varios estudios han investigado medidas para reducir el consumo de sal, incluidas intervenciones integradas en el estilo de vida y educación sanitaria.
Sin embargo, la eficacia de las intervenciones conductuales centradas únicamente en la reducción del consumo de sal sigue sin estar clara.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo investigar los efectos de una intervención conductual basada en la reducción de sal sobre la presión arterial y la excreción urinaria de sodio.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, EMBASE, PubMed y Web of Science para identificar literatura relevante.
Se extrajeron las características de los estudios y las intervenciones para realizar una síntesis descriptiva y se evaluó la calidad de los estudios incluidos.
Se incluyeron un total de 10 estudios, con 4667 participantes (3796 adultos y 871 niños).
Las intervenciones incluyeron la provisión de cucharas o dispositivos para restringir el consumo de sal, educación para la reducción del consumo de sal, dispositivos de autocontrol del sodio en orina y clases de cocina para reducir el consumo de sal.
Los resultados del metaanálisis mostraron que las intervenciones conductuales centradas en la reducción de sal redujeron significativamente la presión arterial sistólica (PAS) (–1,17 mmHg; IC del 95 %, –1,86 a –0,49), la presión arterial diastólica (PAD) (–0,58 mmHg; IC del 95 % , –1,07 a –0,08) y excreción urinaria de sodio (–21,88 mmol/24 horas; IC del 95 %, –32,12 a –11,64).
Estos hallazgos sugieren que las intervenciones de cambio de comportamiento centradas en la reducción de sal pueden reducir eficazmente los niveles de ingesta de sal y disminuir los niveles de presión arterial.
Sin embargo, para mejorar la eficacia, las intervenciones conductuales para la reducción del consumo de sal deben combinarse con otras estrategias de reducción del consumo de sal.
El presente estudio destaca la importancia de las intervenciones conductuales de reducción de sal para la adherencia al cambio de estilo de vida.
Este metaanálisis sugiere que tales intervenciones pueden disminuir eficazmente la presión arterial y la excreción urinaria de sodio.
Los tamaños del efecto combinados estimados de calidad moderada para los efectos sobre la PAS y la PAD fueron significativamente –1,17 mmHg y –0,58 mmHg, respectivamente.
La intervención ha demostrado un mejor efecto para reducir la presión arterial en adultos que en niños.
La intervención puede reducir la presión arterial, aunque el efecto no fue grande.
La mayoría de los estudios incluidos tuvieron participantes con presión arterial normal, y sólo un estudio (45 participantes incluidos) tuvo una presión arterial media superior a 140 mmHg al inicio, lo que puede explicar el pequeño efecto reductor de la presión arterial.
Además, el tamaño del efecto conjunto estimado de baja calidad para el efecto sobre el sodio urinario fue significativamente –21,88 mmol/24 horas.
Traducido a la ingesta de sodio, indicó una reducción de 0,5 g/día en la ingesta de sodio en relación con una reducción estimada en la ingesta de sal de 1,3 g/día, lo que equivale a una reducción estimada en la ingesta de sal de 1,3 g/día.
Se ha demostrado que una reducción de 2 g/día en la ingesta de sal puede reducir la incidencia de hipertensión en un 35% en personas con presión arterial normal.
Por lo tanto, las intervenciones conductuales de reducción de sal tienen implicaciones importantes para la salud pública.
Sin embargo, para los participantes con hipertensión o prehipertensión, puede ser necesaria una reducción mucho mayor de sal para disminuir la presión arterial y aliviar la enfermedad.
Los análisis de subgrupos indicaron que la educación sobre la reducción del consumo de sal y el autocontrol del sodio en orina fueron eficaces y mejores con intervenciones educativas.
En este estudio, se utilizaron datos del sodio en orina de 24 horas para evaluar la ingesta diaria de sodio, ya que se considera el método estándar de oro con resultados confiables.
Se excluyeron los datos recopilados mediante orina puntual o orina de ocho horas durante la noche, ya que la ingesta estimada de sodio no es tan precisa, lo que puede generar un sesgo inconsistente.
En el estudio, las intervenciones conductuales redujeron los niveles de sodio en la orina en mayor medida que la reducción de la presión arterial.
Posiblemente porque este estudio incluyó principalmente a personas sanas, una disminución en la ingesta de sodio tuvo un efecto relativamente pequeño en la reducción de la presión arterial en la población no hipertensa, similar a otros estudios.
También es posible que la duración de la intervención de los estudios fuera en general insuficiente, en su mayoría no superior a 12 meses.
Los cambios más significativos en la presión arterial pueden requerir un período más prolongado de duración de la intervención.
Los resultados de la educación sobre la reducción del consumo de sal fueron significativos y tuvieron un impacto en la conciencia de los participantes sobre la reducción del consumo de sal.
Sin embargo, se requiere un seguimiento continuo de las intervenciones educativas.
Los cursos de cocina con bajo contenido de sal para amas de casa fueron específicos y beneficiosos, y proporcionaron ideas para la prevención de la hipertensión en la comunidad.
La educación sobre la reducción de la sal en las escuelas combinada con las familias merecía ser promovida y fue eficaz tanto para los niños como para las familias.
Esto puede deberse a que los padres hacen un esfuerzo consciente para reducir la ingesta de sodio en su vida familiar, como usar menos sal al cocinar o comprar alimentos envasados con bajo contenido de sal.
La educación para la reducción del consumo de sal también se puede combinar con apoyo ambiental para mejorar la eficacia de la intervención proporcionando un entorno alimentario de apoyo para la educación para la reducción del consumo de sal, como la promoción de dietas bajas en sal en los comedores y las etiquetas de sal para los alimentos envasados.
La intervención de automonitoreo de sodio en orina, aunque beneficiosa para desarrollar hábitos bajos en sal, es difícil de implementar en una población grande debido al costo y la incomodidad del instrumento.
Instrumentos más baratos y convenientes pueden convertirlo en una forma efectiva de adoptar hábitos bajos en sal en personas con presión arterial alta y alto riesgo.
La combinación de esta intervención con educación sobre la sal también es necesaria para crear conciencia sobre la reducción de la sal, ya que el consumo de alimentos salados puede aumentar cuando las personas reducen su consumo de sal.
Se excluyeron los estudios de intervención generalmente integrales (en otras palabras, intervenciones que no se centraban en la reducción del consumo de sal).
Estas intervenciones no resaltaron la importancia de la reducción del consumo de sal ni pudieron estimar el efecto de las intervenciones de reducción del consumo de sal por sí solas.
También se excluyeron estudios como la sustitución de sal, los alimentos bajos en sodio y la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) debido a la intervención dietética en lugar de las intervenciones de reducción de sal diseñadas para promover el comportamiento.
Los sustitutos de la sal son principalmente el cloruro de potasio que reemplaza al cloruro de sodio.
La ingesta baja de sodio y alta de potasio podría ayudar a reducir la presión arterial y reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
La dieta DASH contiene verduras integrales, frutas, carnes magras y productos lácteos sin grasa, además de algunos micronutrientes.
La dieta DASH es nutritiva, baja en sodio y parece ejercer una acción natriurética que puede ayudar a reducir la presión arterial.
Obviamente, estas intervenciones dietéticas pueden disminuir la ingesta de sal y tienden a ser más efectivas.
Pero se necesitan mayores recursos para el gobierno.
Las intervenciones conductuales, como la educación y la capacitación en cocina, son de bajo costo, ampliamente accesibles y altamente factibles, aunque menos efectivas.
Además, se descartaron los estudios que proporcionaban educación o asesoramiento personalizado sobre la reducción del consumo de sal, ya que sería difícil replicarlo directamente en una población grande.
Comparamos revisiones sistemáticas y metaanálisis relacionados con intervenciones de reducción de sal, la mayoría de los cuales se publicaron después de 2013, con estudios que incluyeron reducción de sodio en la dieta, sustitución de sal, conductas de reducción de sal y todas las intervenciones de reducción de sal.
Estas revisiones generalmente solo incluyeron a adultos, mientras que este estudio incluyó tanto a adultos como a niños para explorar los efectos de las intervenciones conductuales de reducción de sal en todos los grupos de edad.
Sin embargo, solo dos cumplieron los requisitos, a saber, HE 2015 y HE 2022.
Los resultados mostraron que la educación sobre la reducción de la sal disminuyó la PAS y redujo la ingesta de sodio en los niños.
La implementación de medidas conductuales de reducción de sal desde la infancia puede reducir la hipertensión en la edad adulta, y es probable que los conocimientos y hábitos de comportamiento adquiridos durante la infancia persistan hasta la edad adulta.
Se necesitan más estudios de cohortes sobre intervenciones conductuales para la reducción del consumo de sal en niños para proporcionar más evidencia.
Se detectó una alta heterogeneidad al analizar el efecto sobre la excreción urinaria de sodio.
Los análisis de subgrupos se realizaron por separado por edad promedio, adultos o niños, duración de la intervención, tipo de intervención y PAS inicial.
Sin embargo, ninguno de estos fue una fuente de heterogeneidad.
El efecto del comportamiento de reducción del consumo de sal también puede verse influido por razones geográficas, antecedentes culturales, patrones dietéticos y otros.
Vale la pena señalar que parece haber una interacción entre la duración de la intervención y el tipo de intervención, prefiriendo las intervenciones educativas duraciones más largas.
Este metaanálisis todavía tiene limitaciones que es necesario señalar.
El número de estudios que fueron incluidos fue pequeño y el estudio solo incluyó intervenciones de cambio de comportamiento que se centraron en la reducción del consumo de sal, excluyendo aquellos que solo la incluían pero no la destacaban; por ejemplo, se excluyó la educación dietética saludable para prevenir la hipertensión.
Estos hallazgos carecieron de resultados de alta calidad para respaldar las conclusiones, y en el análisis surgieron grandes heterogeneidades más allá de toda explicación.
Además, este metaanálisis no se registró y no incluyó ningún resultado clínico, lo que dificulta analizar si las intervenciones de reducción de sal tienen importancia clínica a largo plazo en pacientes hipertensos, ya que la mayoría de los estudios incluidos se realizaron en poblaciones no hipertensas.
Reducir el consumo de sal en personas con hipertensión requiere medios más coercitivos para reducir el consumo de sodio, mientras que las personas no hipertensas pueden no tener esta conciencia, y el comportamiento de reducción de sal es autónomo y selectivo.
El estudio incluyó en su mayoría participantes no hipertensos, lo que lo hace generalizable a poblaciones sanas con una gran importancia para reducir el riesgo de hipertensión.
Los resultados de este estudio implican la eficacia de las intervenciones conductuales que se centran en la reducción del consumo de sal.
Las intervenciones conductuales son una medida importante para promover la salud de las personas.
Sin embargo, vale la pena señalar que para cumplir el objetivo de la OMS de consumir 5 g de sal, los países deben implementar medidas integrales de reducción de sal, como limitar el contenido de sal de los alimentos procesados y el uso de sal en la industria de la restauración.
En resumen, este metaanálisis muestra que las intervenciones conductuales basadas en la reducción de sal pueden disminuir la PAS, la PAD y los niveles de sodio en orina de 24 horas.
Aunque la importancia clínica de estas reducciones puede ser limitada, aún pueden tener importantes implicaciones para la salud pública al ayudar a reducir la ingesta diaria de sal de las personas.
Sin embargo, cabe señalar que estas intervenciones por sí solas pueden no ser suficientes para una prevención eficaz de la hipertensión y es posible que sea necesario combinarlas con otras medidas de reducción del consumo de sal.
Se necesitan estudios poblacionales más amplios y de mayor duración para explorar más a fondo los patrones y efectos de las intervenciones conductuales para la reducción del consumo de sal.
* Xun R, Gao Y, Zhen S, Mao T, Xia H, Zhang H, Sun G. Effects of Behavioral Interventions for Salt Reduction on Blood Pressure and Urinary Sodium Excretion: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Glob Heart. 2023 Dec 22;18(1):65. doi: 10.5334/gh.1281. PMID: 38143483; PMCID: PMC10742105.
