Efectos hemodinámicos del remimazolam versus etomidato en pacientes ancianos hipertensos sometidos a cirugía no cardíaca
Anestesiólogos pertenecientes a la Escuela de Anestesiología de la Universidad Médica de Guizhou, y del Departamento de Anestesiología del Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guizhou, de la Provincia de Guizhou de la República Popular China, realizaron un ensayo clínico que publicaron en la edición del 27 de septiembre de 2023 del Drug Design, Development and Therapy en el que analizaron los efectos hemodinámicos en pacientes ancianos hipertensos sometidos a cirugía no cardíaca referentes a la utilización de Remimazolam versus etomidato*; estos hallazgos serán hoy comentados en la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan para introducir el tema que los pacientes ancianos con hipertensión tienen un alto riesgo de hipotensión y arritmia, especialmente durante la inducción de la anestesia.
Por tanto, los anestesiólogos deben utilizar fármacos anestésicos que no afecten la estabilidad hemodinámica en este grupo de pacientes.
El etomidato es un sedante intravenoso no barbitúrico.
Este fármaco es una sal de imidazol hidroxilada que ejerce efectos sedantes y anestésicos principalmente al unirse a los receptores del subtipo a del ácido γ-aminobutírico (GABA A ) en el sistema nervioso central.
Es el fármaco sedante preferido para la inducción de la anestesia general en pacientes críticos porque mantiene la estabilidad hemodinámica.
Sin embargo, tiene varios efectos adversos, como la inhibición suprarrenal, inducción de espasmos musculares, dolor por inyección, náuseas y vómitos, que limitan su aplicación clínica.
Por otro lado, el tosilato de remimazolam (RT) es una benzodiazepina de la que se ha informado recientemente que actúa sobre los receptores GABA A y tiene una estructura y actividad de unión similares al remimazolam.
Además, la RT tiene una vida media corta, lo que da como resultado un inicio de acción y una recuperación más rápidos que los sedantes de acción corta que se utilizan actualmente en la clínica.
Varios estudios informan que la RT tiene varias ventajas, como un inicio rápido, tiempos cortos de mantenimiento y recuperación, y no se acumula en el sistema.
Además, no induce depresión cardiorrespiratoria ni afecta la función hepática y renal.
Un estudio clínico multicéntrico anterior informó la seguridad de la RT utilizada durante la endoscopia gastrointestinal superior en comparación con el propofol, y los resultados mostraron que se asoció con una recuperación más rápida del paciente.
Además, se llevó a cabo un estudio clínico multicéntrico para explorar la eficacia y seguridad del remimazolam en pacientes vulnerables (ASA Clase III) sometidos a cirugía general electiva, y los hallazgos mostraron que los dos regímenes de inducción (6 y 12 mgkg −1 h ) tuvo eficacia y seguridad similares en pacientes ASA Clase III sometidos a cirugía.
Se observó un tiempo significativamente más corto hasta la pérdida del conocimiento cuando se utilizaron dosis más altas de remimazolam.
Liu et al informaron que el remimazolam es seguro y eficaz para la inducción de la anestesia y puede usarse como una alternativa al propofol durante la inducción de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular.
Varios estudios han demostrado que es una opción segura y eficaz para la inducción de la anestesia durante la endoscopia digestiva, la broncoscopia, la inducción y el mantenimiento de la anestesia general y la inducción de la anestesia en pacientes de alto riesgo y pacientes de cirugía cardíaca.
Sin embargo, no existen estudios clínicos que hayan comparado el efecto de la RT y el etomidato sobre la hemodinámica de pacientes ancianos con hipertensión durante la inducción de la anestesia.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue comparar el efecto de la RT y el etomidato sobre la hemodinámica de pacientes ancianos con hipertensión sometidos a cirugía no cardíaca.
Los hallazgos proporcionarán una alternativa más segura para la inducción de la anestesia durante la cirugía no cardíaca en estos pacientes.
El tosilato de remimazolam (RT) es un nuevo agonista del subtipo A (GABA A ) del ácido γ-aminobutírico de acción ultracorta, con varias ventajas que incluyen una inducción y recuperación rápidas, una hemodinámica estable y una inhibición respiratoria leve.
Sin embargo, no se han realizado estudios para explorar los efectos hemodinámicos de la RT en sujetos hipertensos de edad avanzada sometidos a cirugía no cardíaca.
Por lo tanto, se intentó comparar los efectos de la inducción de la anestesia utilizando diferentes dosis de RT y etomidato sobre la hemodinámica de este grupo de pacientes.
Éstos fueron reclutados en este ensayo unicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego desde octubre de 2022 hasta junio de 2023.
Un total de 150 ancianos hipertensos sometidos a cirugía no cardíaca fueron asignados aleatoriamente al grupo de RT de 0,2 mg/kg (Grupo RL), 0,3 mg/kg grupo RT (Grupo RH) y 0,3 mg/kg grupo etomidato (Grupo E).
El resultado primario del estudio fueron los cambios hemodinámicos (valor medio de fluctuación de la presión arterial -∆PAM y valor de fluctuación de la frecuencia cardíaca -∆HR) observados durante la inducción de la anestesia.
Los resultados secundarios incluyeron la incidencia de eventos cardiovasculares adversos y reacciones adversas a los medicamentos (dolor por inyección y mioclonías), dosis acumuladas de fármacos vasoactivos y signos vitales en diferentes momentos.
Los pacientes del Grupo E y del Grupo RL tuvieron fluctuaciones hemodinámicas (∆PAM) significativamente menores, menor incidencia de hipotensión y dosis acumulada de efedrina que los sujetos del Grupo RH.
Los pacientes de los grupos RL y RH tuvieron una incidencia significativamente menor de dolor por inyección y mioclonías en comparación con los pacientes del grupo E.
Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en ∆FC, hipertensión, bradicardia, taquicardia y tiempo hasta la pérdida del reflejo de apertura ocular y el inicio. de intubación y signos vitales en diferentes momentos entre los tres grupos.
En el presente ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego, los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de etomidato, al grupo de RT de dosis baja y al grupo de RT de dosis alta.
En este estudio se comparó la eficacia de la RT y el etomidato en la inducción de la anestesia y el efecto sobre la hemodinámica en pacientes ancianos con hipertensión sometidos a cirugía no cardíaca.
Los hallazgos mostraron que la inducción de la anestesia en pacientes ancianos con hipertensión usando RT (0,2 mg/kg) se caracterizó por una hemodinámica estable y menos reacciones adversas en comparación con el uso de etomidato y 0,3 mg/kg de RT.
Los pacientes ancianos con hipertensión tienen un alto riesgo de hipotensión durante la inducción de la anestesia debido a la función reducida de los órganos y la baja función de la reserva cardíaca.
Este grupo de pacientes, especialmente los de edad avanzada con una clasificación más alta de hipertensión, presentan diversas afecciones cardiovasculares durante la inducción de la anestesia.
Por tanto, es imperativo prevenir la aparición de hipotensión, isquemia miocárdica e hipoxia, y mantener una función circulatoria estable durante la inducción de la anestesia en este grupo de pacientes.
El etomidato es un fármaco clínico común para la inducción de la anestesia en pacientes de edad avanzada que presentan inestabilidad hemodinámica porque se asocia con una baja incidencia de hipotensión.
Sin embargo, se asocia con efectos adversos, como supresión adrenocortical y mioclonías, que limitan su aplicación clínica.
RT es un agonista del GABA A de acción ultracorta desarrollado recientemente que se caracteriza por un rápido inicio de acción, una vida media corta, un metabolismo rápido y una dependencia no hepática y renal, y garantiza la estabilidad hemodinámica.
Los resultados mostraron que los pacientes en los grupos de etomidato y RT en dosis bajas tenían fluctuaciones hemodinámicas (∆PAM) significativamente menores que los pacientes en el grupo de RT en dosis altas (17,02 ± 5,16, 15,94 ± 5,48 y 19,72 ± 4,65 mmHg respectivamente) .
En particular, no se observaron diferencias significativas en ∆HR entre los tres grupos.
Aunque la diferencia en ∆PAM fue solo sutil, un cambio de 3 a 5 mmHg en la presión arterial puede causar un desequilibrio en el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio.
El efecto es significativo en pacientes hipertensos de edad avanzada con función de reserva cardíaca reducida y sujetos con alto riesgo de isquemia miocárdica.
Por tanto, es clave reducir las fluctuaciones hemodinámicas durante la inducción de la anestesia y el uso de fármacos más seguros que mantengan la estabilidad hemodinámica durante esta fase de la anestesia en este grupo de pacientes.
En este estudio, la incidencia de hipotensión y la dosis acumulada de efedrina en pacientes en los grupos de etomidato y RT en dosis bajas fueron significativamente menores que los sujetos en el grupo de RT en dosis altas.
La hipotensión es un efecto secundario común de los fármacos clínicos utilizados para la inducción de la anestesia.
Aproximadamente un tercio de la incidencia de hipotensión perioperatoria ocurre entre la inducción de la anestesia y la incisión quirúrgica.
Estudios previos informan que la hipotensión posinducción puede atribuirse a la reducción de la contractilidad del miocardio y a la venodilatación, que provocan una reducción del retorno venoso.
Además, la hipotensión posinducción es potencialmente causada por la dilatación arterial acompañada de una reducción de la resistencia vascular sistémica después de la inducción de la anestesia.
La incidencia de hipotensión en pacientes ancianos con hipertensión se asocia significativamente con una mayor aparición de daño orgánico, afecciones cardiovasculares y deterioro cognitivo posoperatorio.
La hipotensión y las afecciones asociadas pueden prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes y provocar mayores costes sanitarios.
En el presente estudio, los resultados mostraron que la reducción de las fluctuaciones de la PAM durante la inducción de la anestesia redujo significativamente la incidencia de hipotensión.
Por lo tanto, una PAM altamente estable durante la inducción de la anestesia puede reducir la incidencia de hipotensión en este grupo.
Los presentes hallazgos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de hipertensión, taquicardia y bradicardia durante la inducción de la anestesia entre las tres especies de pacientes, lo que concuerda con los hallazgos informados por Hu et al.
La incidencia de taquicardia y bradicardia fue mayor en pacientes que recibieron dosis altas de remimazolam que en pacientes a los que se les administraron dosis bajas de remimazolam y etomidato, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Las dosis adecuadas de remimazolam y etomidato tienen menos impacto sobre el sistema cardiovascular, pero un tamaño de muestra mayor puede arrojar resultados diferentes.
Hallazgos anteriores indican que la RT reduce la incidencia de hipotensión, probablemente a través del efecto sutil del rimazolam sobre el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica.
Además, la RT puede mantener la estabilidad hemodinámica al reducir las fluctuaciones hemodinámicas, lo que disminuye la respuesta al estrés y mejora la contractilidad del miocardio.
En el estudio actual, los hallazgos mostraron que la inducción de la anestesia en pacientes hipertensos de edad avanzada utilizando una dosis baja de RT (0,2 mg/kg) produce una estabilidad hemodinámica similar pero menos efectos adversos en comparación con el uso de etomidato.
Liu et al informaron que los pacientes que recibieron RT (0,3 mg/kg) exhibieron una mayor estabilidad hemodinámica que los sujetos a los que se les administró propofol durante la cirugía cardíaca.
Hu et al utilizaron RT para la inducción de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca e informaron que 0,2 mg/kg de RT indujeron una estabilidad hemodinámica similar a la del etomidato, pero la RT se asoció con menos complicaciones.
Zhang et al observaron que 0,2–0,4 mg/kg RT indujeron una mayor estabilidad hemodinámica en comparación con el propofol en pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera.
En el presente estudio, se utilizaron dos dosis de 0,2 mg/kg y 0,3 mg/kg según el estado de hipertensión y la función deficiente de la reserva cardíaca de los pacientes de edad avanzada.
Los hallazgos actuales indican que 0,2 mg/kg RT es seguro para la inducción de la anestesia en pacientes hipertensos de edad avanzada.
Sin embargo, se deben realizar más estudios para determinar la dosis óptima de RT que reduzca la aparición de hipotensión y otras complicaciones durante la cirugía no cardíaca en pacientes hipertensos de edad avanzada.
El mioclono es un efecto adverso común del etomidato.
La aparición de mioclonos en pacientes con poca reserva cardiovascular puede tener consecuencias adversas graves, como mialgia, daño de las fibras musculares, aumento de la tasa metabólica cerebral y aumento del consumo de energía.
En este estudio, la incidencia de mioclono en pacientes del grupo de etomidato fue del 26%, que es similar a la incidencia de mioclono informada en un estudio realizado por Liu et al.
Por el contrario, se produjeron mioclonías en uno y dos pacientes del grupo de RT de dosis baja y del grupo de RT de dosis alta, respectivamente.
La gravedad del mioclono fue significativamente menor en el grupo de RT que en el grupo de etomidato.
Estos resultados indican que la RT es segura y eficaz para reducir las reacciones adversas mioclónicas.
El mecanismo subyacente de la inducción de mioclonías por el etomidato no está claro.
Hallazgos anteriores indican que el mioclono inducido por etomidato depende de la dosis del fármaco y es causado principalmente por la acumulación neocortical de glutamato y es medicado a través del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR).
El mioclono inducido por etomidato se asocia con una regulación negativa de la expresión de la proteína KCC2 mediada por NMDR.
Además, la inducción de mioclonías por el etomidato puede ser a través de la inhibición del GABA, Una neurona que activa las vías asociadas con el músculo esquelético.
Aunque la RT también ejerce su efecto a través de los receptores GABA A , la incidencia de mioclonías causadas por la RT es menor y el mecanismo específico de la RT debe explorarse más a fondo.
El dolor por inyección también es un efecto adverso común del etomidato; estudios anteriores informan diversos grados con su utilización.
La incidencia de dolor por inyección de etomidato entre los sujetos de este estudio fue del 14%.
La incidencia de dolor por inyección fue significativamente menor en el grupo de RT de dosis baja y en el grupo de RT de dosis alta en comparación con el grupo de etomidato.
La estructura química de la RT es diferente de la del isoproterenol porque la RT carece de un grupo fenol.
Como resultado, la RT causa menos irritación vascular y menos dolor por inyección.
En particular, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración entre el inicio de la administración del fármaco hasta la desaparición del reflejo de apertura de los ojos y el tiempo necesario para alcanzar la intubación traqueal entre los tres grupos, lo que indica un rápido inicio de la acción del fármaco.
El presente estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, se trató de un estudio unicéntrico con un tamaño de muestra relativamente pequeño.
Por lo tanto, se deben realizar ensayos de estudio con un tamaño de muestra mayor para determinar los efectos hemodinámicos de la RT .
En segundo lugar, en este estudio no se exploró la dosis efectiva de etomidato y RT y, por lo tanto, las dosis de etomidato y RT utilizadas en el estudio se determinaron con base en un estudio piloto.
En tercer lugar, no se monitorizaron otros indicadores de la función cardíaca, como el gasto cardíaco, el volumen por latido y la resistencia vascular.
Por lo tanto, no se pudo interpretar eficazmente el efecto de la RT sobre la hemodinámica y el mecanismo subyacente a este efecto.
Se deben realizar más estudios clínicos para abordar estas limitaciones y validar aún más los resultados informados en este estudio.
Concluyendo, los presentes hallazgos mostraron que el uso de RT en dosis bajas (0,2 mg/kg) para la inducción de la anestesia durante la cirugía no cardíaca en pacientes ancianos con hipertensión promovió la estabilidad hemodinámica y tuvo menos efectos adversos en comparación con el etomidato.
La RT tuvo buena eficacia y alto perfil de seguridad y fue un fármaco sedante alternativo potencial para la inducción de la anestesia general en pacientes ancianos con hipertensión.
* Chen J, Zou X, Hu B, Yang Y, Wang F, Zhou Q, Shen M. Remimazolam vs Etomidate: Haemodynamic Effects in Hypertensive Elderly Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery. Drug Des Devel Ther. 2023 Sep 27;17:2943-2953. doi: 10.2147/DDDT.S425590. PMID: 37789968; PMCID: PMC10544010.
