Eficacia de la estimulación transcutánea del nervio vago en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Investigadores chinos que se desempeñan en la Facultad de Medicina del Norte de Sichuan, Nanchong realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de la literatura disponible que se ocupó de analizar una novedosa propuesta de abordaje de la insuficiencia cardíaca mediante la estimulación del nervio vago*.
Estos hallazgos fueron publicados en la edición del 4 de julio de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders y serán hoy comentados en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores partieron de plantear que la insuficiencia cardíaca (IC) representa una manifestación grave dentro del espectro de los trastornos cardiovasculares, con una prevalencia creciente que impacta significativamente el bienestar y la expectativa de vida de los individuos afectados, y está estrechamente vinculada a una alta tasa de mortalidad.
A pesar de los avances en las intervenciones médicas, el pronóstico a largo plazo para los pacientes con IC sigue siendo desafiante.
La desregulación del sistema nervioso autónomo (SNA), particularmente la disminución en el tono parasimpático y el aumento en la actividad simpática, ha sido ampliamente reconocida como un elemento fundamental en los procesos fisiopatológicos involucrados en la IC.
Si bien esta respuesta al estrés es inicialmente compensatoria en la fase aguda, con el objetivo de mantener el gasto cardíaco y la perfusión orgánica, se vuelve desadaptativa en la IC crónica.
La hiperactivación simpática prolongada puede provocar efectos adversos como sobrecarga de calcio celular, remodelación del ventrículo izquierdo (VI), apoptosis de los miocitos, fibrosis e inestabilidad electrofisiológica, acelerando así la progresión de la falla cardíaca.
En consecuencia, corregir el desequilibrio autonómico se ha convertido en una estrategia terapéutica crucial en el tratamiento de la IC.
Los agentes farmacológicos como los β-bloqueantes, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mejoran el pronóstico de las personas con insuficiencia cardíaca al modular la excitabilidad simpática.
Sin embargo, en casos avanzados de IC, incluso con terapia médica dirigida por guías (GDMT por sus siglas en inglés de Guideline-Directed Medical Therapy), las intervenciones farmacológicas a menudo no son 100% eficaces para controlar adecuadamente los síntomas, lo que lleva a altas tasas de reingreso.
Además, la modulación farmacológica del SNA tiene limitaciones, incluida la inhibición simpática no específica, la falta de modulación selectiva de las ramas del SNA y los efectos secundarios conocidos de la medicación.
Por lo tanto, se necesitan urgentemente nuevas modalidades de tratamiento para mejorar los resultados en pacientes que experimentan limitaciones sintomáticas y progresión de la enfermedad.
La estimulación eléctrica, como un enfoque potencial para modular la activación parasimpática y restaurar el equilibrio autónomo, ha ganado atención.
Si bien los métodos farmacológicos para aumentar el tono parasimpático han sido limitados, se están desarrollando técnicas basadas en dispositivos como la estimulación del nervio vago (VNS por sus siglas en inglés de Vagus Nerve Stimulation), la estimulación de la médula espinal, la denervación simpática renal y la activación de los barorreceptores para modular la actividad nerviosa autónoma.
El nervio vago, un elemento integral de la división parasimpática del SNA, regula procesos fisiológicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la función cardíaca para mantener la homeostasis.
La VNS ha surgido como una modalidad terapéutica prometedora, y la VNS invasiva ha mostrado beneficios potenciales en estudios preclínicos y clínicos de IC, a pesar de los efectos secundarios asociados que incluyen disfagia, alteración de la voz, dolor de cuello, lesión del nervio vago e infección posoperatoria.
Basado en esto, la estimulación transcutánea del nervio vago (t-VNS) es una técnica de neuromodulación no invasiva que estimula las ramas auriculares o cervicales del nervio vago a través de electrodos de superficie aplicados a la piel, regulando así la función del sistema nervioso autónomo.
En comparación con la VNS implantable tradicional, la t-VNS se caracteriza por su simplicidad de operación, beneficios y mayor perfil de seguridad.
Así, la T-VNS ofrece una nueva opción terapéutica para el tratamiento de la IC.
Sin embargo, sus beneficios específicos en pacientes con IC siguen sin estar claros, lo que requiere más investigación.
Entonces, el objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar exhaustivamente el impacto de la terapia t-VNS en los resultados clínicos en pacientes con IC.
A través de una rigurosa búsqueda bibliográfica, cribado, selección, recuperación de datos y examen estadístico el objetivo de este estudio fue proporcionar evidencia exhaustiva sobre la eficacia y seguridad de la terapia t-VNS para la IC.
Los hallazgos (aún no completados) informarán la toma de decisiones clínicas, ofrecerán información para una estrategia integral de manejo de la IC y explorarán posibles vías terapéuticas para mejorar el pronóstico del paciente.
Reiterando lo dicho, la insuficiencia cardíaca (IC) es un problema de salud mundial prevalente, caracterizado por elevadas tasas de mortalidad y morbilidad.
La estimulación transcutánea no invasiva del nervio vago (t-VNS) se ha convertido en una posible intervención terapéutica para mejorar la función cardíaca y aliviar los síntomas clínicos en pacientes con IC, mediante la modulación del equilibrio del sistema nervioso autónomo.
A tales efectos los autores realizaron una búsqueda exhaustiva y sistemática en diversas bases de datos académicas, como PubMed, la Biblioteca Cochrane, CNKI y Web of Science, para identificar ECA que examinaran los beneficios terapéuticos de la t-VNS en pacientes con IC.
El análisis estadístico de los resultados se realizó mediante el modelo de efectos aleatorios del software Review Manager 5.3.
El protocolo de investigación se registró en el registro PROSPERO con el número de registro CRD42024570589.
El análisis incluyó diez ECA que involucraron una muestra colectiva de 374 pacientes con IC.
Los resultados del metaanálisis revelaron que el tratamiento con t-VNS aumentó significativamente la FEVI (DM 3,21; IC del 95 %: 1,46 a 4,95; P = 0,0003), mejoró el GLS (por sus siglas en inglés de global longitudinal strain, DM -2,31; IC del 95 %: -3,52 a -1,10; P = 0,0002), mejoró la 6-MWD (6-minute walk distance, DM 86,6 m; IC del 95 %: 59,55 a 113,65; P < 0,00001), redujo la puntuación del MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, DM -13,32; IC del 95 %: -19,38 a -7,26; P < 0,00001), redujo los niveles de TNF-α (DM -1,47; IC del 95 %: -2,36 a -0,59; P = 0,001) y redujo significativamente la FC (DM -4,24; IC del 95 %: -2,36 a -0,59; P = 0,001). IC -8,27 a -0,22, P = 0,04), la t-VNS mostró una buena tolerabilidad sin eventos adversos informados.
Al someter a debate estos novedosos hallazgos, los autores chinos manifestaron que hasta el punto de su conocimiento actual, esta investigación representó un paradigma pionero que se centró en dilucidar los efectos moduladores de la t-VNS en el SNA en el contexto de la IC en sujetos humanos.
Mediante una evaluación y análisis exhaustivos de diez RCT las observaciones indicaron que la t-VNS, en comparación con el grupo control, estuvo significativamente relacionada con mejoras en las puntuaciones de LVEF, GLS, 6-MWD, MLHFQ, variabilidad mejorada de la frecuencia cardíaca y niveles reducidos de factores inflamatorios.
Además, la t-VNS se caracterizó por la simplicidad de operación, alta adherencia del paciente y efectos secundarios mínimos, lo que sugirió que con parámetros de estimulación optimizados, esta modalidad terapéutica puede explorarse más a fondo en la investigación clínica.
Sin embargo, como existe escasez de investigación en este terreno y hay datos inadecuados sobre la evaluación de la clasificación funcional de la NYHA y los niveles de NT-pro BNP, todo ello limita un análisis exhaustivo.
No obstante, estudios de Stavros y Sergey et al. han demostrado que la t-VNS puede mejorar significativamente la clasificación funcional de la NYHA y los niveles de NT-pro BNP.
Las guías de tratamiento contemporáneas abogan por el uso de bloqueadores neurohormonales, como betabloqueantes, ARA II, IECA, ARM e inhibidores de SGLT-2 para el tratamiento de la IC.
Sin embargo, los métodos no farmacológicos de regulación nerviosa autónoma no se han integrado en las guías de práctica actuales, posiblemente atribuible al respaldo restringido de RCTs extensos.
Hasta donde se sabe, tres metaanálisis previos exploraron la modulación nerviosa autónoma no farmacológica invasiva, con resultados que en gran medida coincidieron con los hallazgos de este estudio, que aportó evidencia adicional en esta área.
Dentro de estos RCTs, la mejora en LVEF se alineó con los hallazgos de investigaciones anteriores en animales y conlleva significancia clínica sustancial, dado que la LVEF sirve como un indicador pronóstico independiente robusto de mortalidad en individuos con IC.
Sin embargo, dada la corta duración del seguimiento en los estudios actuales, siendo el más largo solo de un mes, la mejoría potencial dependiente del tiempo del tratamiento t-VNS aún está por observarse.
La importancia clínica de mejorar la LVEF necesita validación a través de investigaciones exhaustivas y monitoreo prolongado.
La mejora en GLS también sugiere un cambio positivo en la función cardíaca; sin embargo, se justifica investigación adicional para corroborar esta conclusión dada la escasez de estudios pertinentes.
Algunos estudios han indicado que t-VNS no solo mejora la función ventricular izquierda y la remodelación, sino que también reduce la variabilidad de la presión arterial y la poscarga ventricular izquierda, sentando las bases para la recuperación del paciente.
La T-VNS también ha demostrado mejoras significativas en las puntuaciones de las pruebas 6-MWD y MLHFQ.
Si bien los resultados de las pruebas 6-MWD muestran un cambio favorable de 86,6 m, los resultados agrupados del estudio presentaron una alta heterogeneidad.
Esta heterogeneidad observada pudo atribuirse al tamaño de muestra significativamente menor en el grupo control en comparación con el grupo de intervención en el estudio realizado por Sergey et al., a diferencia de las investigaciones de Sergio et al. y Stavros et al..
Tras un análisis de sensibilidad de este resultado (tras excluir el estudio realizado por Sergey et al.), la heterogeneidad no solo se abordó, sino que también condujo a una reducción en la significancia estadística del resultado en cierta medida.
Los mecanismos fisiopatológicos de la IC son complejos, y la inflamación crónica de bajo grado desempeña un papel clave en su desarrollo.
Las personas diagnosticadas con insuficiencia cardíaca (IC) con frecuencia demuestran concentraciones elevadas de biomarcadores inflamatorios, incluidos TNF-α, IL-6, IL-8 e IL-10, PCR, que contribuyen a la apoptosis de los cardiomiocitos, la fibrosis miocárdica y la remodelación ventricular, lo que acelera la progresión de la enfermedad.
Dirigirse a la inflamación es crucial en la terapia de la IC, como lo demuestran estudios como CANTOS, que muestran que las intervenciones antiinflamatorias como Canakinumab pueden reducir las hospitalizaciones en estos pacientes.
En modelos animales de IC isquémica, los estudios han demostrado que la estimulación transcraneal del nervio vago de bajo nivel (LLTS por sus siglas en inglés de low-level transcranial stimulation) puede atenuar la inflamación, lo que promueve la remodelación cardíaca y la mejora de la función contráctil.
Este metaanálisis encontró de manera similar que la t-VNS puede disminuir los niveles de TNF-α y PCR, mitigando la inflamación sistémica.
La heterogeneidad en los resultados de TNF-α puede deberse a la variación de las poblaciones de pacientes, con un estudio centrado en HFrEF y otros en HFpEF, donde los marcadores inflamatorios son más pronunciados.
En la investigación de los mecanismos subyacentes, ciertos estudios han indicado que la t-VNS activa la vía del nervio vago, modulando el equilibrio simpático y parasimpático y aumentando la salida vagal al corazón y al bazo a través de los receptores nicotínicos de acetilcolina α7 en los macrófagos esplénicos.
Al regular la producción periférica de citocinas inflamatorias, la t-VNS puede reducir la inflamación sistémica a través del eje cerebro-corazón-bazo y los efectos antiadrenérgicos.
Esto sugirió que la t-VNS pudo ofrecer un enfoque no farmacológico para modular las vías inflamatorias en la IC, beneficiando potencialmente a los pacientes con esta afección.
Asimismo, la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) refleja el estado funcional de la regulación autónoma del corazón y tiene un valor pronóstico significativo para los pacientes con IC.
La VFC reducida en estos pacientes pudo indicar disfunción del sistema nervioso autónomo, lo que predispuso a arritmias y deterioro de la función cardíaca.
La VFC tiene el potencial de mejorar la función cardíaca, disminuir la aparición de arritmias y mejorar tanto los resultados de mortalidad como la calidad de vida en personas con insuficiencia cardíaca.
El estudio de los investigadores chinos, reveló una disminución significativa de la frecuencia cardíaca y una tendencia hacia un aumento de SDNN después de la t-VNS en comparación con la cohorte de control, junto con una reducción en la relación LF/HF, lo que sugirió que la t-VNS pudo mejorar la VFC en pacientes con IC al aumentar el tono vagal.
Los RCTs realizados por Dasari et al.. han revelado que la t-VNS ejerce efectos beneficiosos sobre la función endotelial macrovascular y microvascular al reducir la activación del sistema nervioso simpático y mejorar la producción de óxido nítrico.
Sin embargo, la presencia de diversos criterios de evaluación de la eficacia entre los RCTs dificultó la extracción de datos y el análisis agrupado en este estudio.
No obstante, los resultados sugirieron que la mejora sostenida de la disfunción endotelial a través de la t-VNS pudo ofrecer posibles ventajas clínicas para el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
La mejora de la función endotelial representa un objetivo terapéutico prometedor en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y el uso de la t-VNS muestra un potencial significativo en este sentido.
Sin embargo, la mejora de la función endotelial probablemente implica una combinación de mecanismos.
Los esfuerzos de investigación futuros deberán priorizar la elucidación de estos mecanismos para mejorar la eficacia terapéutica de la t-VNS en el tratamiento de los pacientes con IC.
La ausencia de eventos adversos reportados tuvo particular importancia desde una perspectiva de seguridad, ya que se trata de una población que a menudo impone estrictos requisitos de seguridad en los tratamientos debido a la funcionalidad multiorgánica comprometida.
Si bien los resultados de este metaanálisis presentaron una perspectiva positiva, es fundamental reconocer varias limitaciones inherentes al mismo.
En primer lugar, la agrupación de estudios con diversos tipos de dispositivos puede introducir disparidades que contribuyen a la heterogeneidad de los resultados de eficacia.
Para abordar la heterogeneidad observada, se realizó una serie de análisis de sensibilidad meticulosamente para analizar el impacto de diversos atributos específicos del estudio en las evaluaciones de eficacia.
En segundo lugar, los estudios incluidos mostraron una notable heterogeneidad en la metodología de diseño, las medidas de intervención, los criterios de evaluación de resultados y la selección de sujetos, lo que dificultó la interpretación y la generalización de los resultados.
Además, la falta de análisis estratificados por edad, sexo y tipos específicos de insuficiencia cardíaca (ICFEp e ICFEr), debido a las limitaciones de los datos, limitó una comprensión más detallada de los efectos terapéuticos de la estimulación transcutánea del nervio vago en diversas cohortes de pacientes.
Finalmente, la limitación impuesta por los tamaños muestrales relativamente modestos en estudios seleccionados podría reducir la robustez estadística y la capacidad de extrapolar los hallazgos a poblaciones más amplias.
Además, la mayoría de los estudios tuvieron duraciones de tratamiento y períodos de seguimiento cortos, lo que limitó una evaluación integral de la eficacia y seguridad a largo plazo y carecía de resultados definitivos como las tasas de mortalidad.
Por lo tanto, la investigación futura deberá priorizar los ensayos controlados aleatorios a gran escala con muestras más amplias y se justifican paradigmas experimentales rigurosamente controlados para corroborar la eficacia terapéutica y el perfil de seguridad de la t-VNS.
Sin embargo, los parámetros óptimos para la estimulación transcutánea del nervio vago siguen sin estar definidos, y los parámetros en los estudios preclínicos y clínicos a menudo son empíricos.
Las investigaciones futuras deberán concentrarse en optimizar los parámetros de estimulación para maximizar los efectos del tratamiento clínico y profundizar en los mecanismos de acción subyacentes, cruciales para mejorar las modalidades de tratamiento actuales y refinar las aplicaciones clínicas.
Estos esfuerzos contribuirán a la provisión de evidencia científica más completa y confiable para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca, fomentando avances en el campo de su tratamiento.
Como conclusión, este metaanálisis indicó que la t-VNS, como terapia emergente para la insuficiencia cardíaca, tiene potencial para mejorar la función cardiovascular, mejorar la calidad de vida y reducir los niveles de marcadores inflamatorios, manteniendo al mismo tiempo un perfil de seguridad favorable.
Estos hallazgos ofrecen una nueva perspectiva para el manejo integral de la IC y presentan prometedoras vías terapéuticas para mejorar la evolución de los pacientes.
* Sun Z, Liu L, Peng H, Zhang R. The efficacy of transcutaneous vagus nerve stimulation in heart failure management – a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Jul 4;25(1):481. doi: 10.1186/s12872-025-04919-x. PMID: 40615792.
