Eficacia de la farmacoterapia no diurética para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados realizada por investigadores de Egipto, Malasia y Reino Unido analizó la eficacia de la farmacoterapia no diurética para mejorar el tratamiento anticongestivo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA) y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 31 de mayo de 2022 de Journal of Clinical Medicine*; de la misma hará su comentario la NOTICIA DEL DÍA de hoy,
Señalan de inicio que la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es un síndrome clínico potencialmente mortal que requiere hospitalización urgente.
La disnea resultante de la retención excesiva de líquidos es el síntoma de presentación más común entre los pacientes hospitalizados. El objetivo inicial del tratamiento es lograr la descongestión sin retención de líquidos residuales.
Aunque las opciones de manejo para la insuficiencia cardíaca crónica continúan ampliándose, no se han logrado avances similares en entornos agudos.
El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal que continúan sintomáticos a pesar de la terapia médica óptima. Para pacientes cuidadosamente seleccionados, el trasplante de corazón ofrece una mejor supervivencia y calidad de vida.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda se asocia con una mortalidad hospitalaria del 4 al 10 %, y la mortalidad al cabo de 1 año después del alta es del 25 al 30 %.
En el momento del alta, la descongestión inadecuada es un factor importante que contribuye al reingreso hospitalario y a la mala supervivencia.
Actualmente, los regímenes descongestivos se basan principalmente en diuréticos tradicionales para combatir la retención excesiva de líquidos.
La resistencia a los diuréticos, definida como signos y síntomas persistentes a pesar de la dosis óptima de diuréticos, se experimenta con frecuencia en pacientes con ICA.
Este problema es más frecuente en pacientes con diabetes y/o insuficiencia renal.
Se cree que las interacciones complejas entre la disfunción cardíaca y renal, la adaptación renal y los mecanismos de escape, como el fenómeno de frenado, desempeñan un papel en la resistencia a los diuréticos.
Las guías de 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de diuréticos de asa IV (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico,torasemida) para todos los pacientes con ICA ingresados con sobrecarga de líquidos y la adición de un diurético tiazídico (clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida, metolazona) cuando la diuresis sigue siendo insuficiente a pesar de la dosificación óptima, pero estas recomendaciones se basan en datos limitados que demuestran la seguridad relativa de este enfoque.
En particular, los diuréticos combinados pueden conducir a complicaciones como hiponatremia, hipopotasemia y empeoramiento de la función renal.
Debido al impacto adverso de la terapia de combinación de diuréticos sobre el equilibrio de electrolitos y la activación neurohormonal, se necesitan con urgencia terapias descongestivas adicionales, como terapias adyuvantes alternativas.
Se han propuesto varios enfoques para abordar la resistencia a los diuréticos. Estos incluyen explorar el uso adyuvante de nuevos vasodilatadores e inotrópicos a los regímenes diuréticos estándar.
Además, los recientes resultados prometedores del uso de algunos agentes novedosos en entornos crónicos, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina), han alentado la expansión de los ensayos clínicos para explorar sus beneficios en entornos agudos.
Es fundamental mejorar la comprensión clínica de los datos disponibles para superar la resistencia a los diuréticos. Por lo tanto, esta revisión tuvo como objetivo discutir, resumir y comparar los resultados asociados con el manejo de la congestión en pacientes con ICA con base en una estrategia de regímenes farmacológicos no basados en diuréticos.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Scopus y ScienceDirect en busca de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de tratamientos farmacológicos adyuvantes utilizados durante los episodios de hospitalización de pacientes con ICA.
El alivio de la congestión constituye el objetivo principal en ICA; por lo tanto, solo se incluyeron estudios con indicadores de eficacia relacionados con la mejora de la descongestión.
Se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar la calidad metodológica de los ECA incluidos. Se incluyeron veintitrés estudios; el alivio de la disnea constituyó la variable principal de eficacia en la mayoría de los estudios incluidos.
Sin embargo, se encontraron variaciones sustanciales en la medición de la disnea. Se encontró que tolvaptán y serelaxina son opciones prometedoras que podrían mejorar la descongestión en pacientes con ICA.
Sin embargo, los ECA adicionales de alta calidad que utilizan un enfoque estandarizado para el manejo de diuréticos, incluidas las estrategias de dosificación y monitoreo, son cruciales para proporcionar nuevos conocimientos y recomendaciones para el manejo de la insuficiencia cardíaca en entornos agudos.
Este estudio, que utilizó cuatro bases de datos principales, buscó examinar el cuerpo de evidencia actual con respecto a la eficacia de la farmacoterapia en el tratamiento de la congestión en pacientes con ICA.
Según el leal saber y entender de los autores, esta fue la primera revisión sistemática integral que incluyó catorce posibles intervenciones terapéuticas.
Una limitación de esta revisión fue la falta de metaanálisis y estimación de los tamaños del efecto, que se debió principalmente a la heterogeneidad de los estudios incluidos.
Además, la exclusión de estudios publicados en idiomas distintos al inglés puede haber introducido un sesgo debido al idioma. Sin embargo, se rastrearon las citas y se buscó manualmente todos los estudios incluidos para minimizar el impacto de los factores (p. ej., terminología inconsistente o indexación incorrecta) que podrían afectar la búsqueda basada en palabras clave.
Como conclusiones los autores manifiestan que según la evidencia actual, los médicos pueden ofrecer tolvaptán o serelaxina como terapia adyuvante en pacientes con ICA para abordar la resistencia a los diuréticos.
No se debe usar rolofylline, neseritide y omecamtiv mecarbil.
La evidencia para el uso de inhibidores de SGLT2, cimlanod y levosimendan, no es concluyente por distintas razones, que incluyen preocupaciones de seguridad, número limitado de estudios o inconsistencia entre los estudios.
Esta revisión, aunque exhaustiva, está limitada por las considerables variaciones en las medidas de resultado primarias. Los estudios adicionales con un tamaño de muestra más grande deben centrarse en el uso de un tratamiento diurético estandarizado y protocolizado y escalas de medición. El momento de ingreso al tratamiento también debe considerarse en estudios futuros.
* Emara AN, Mansour NO, Elnaem MH, Wadie M, Dehele IS, Shams MEE. Efficacy of Nondiuretic Pharmacotherapy for Improving the Treatment of Congestion in Patients with Acute Heart Failure: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. J Clin Med. 2022 May 31;11(11):3112. doi: 10.3390/jcm11113112. PMID: 35683505; PMCID: PMC9181246.
