Eficacia de la terapia antiplaquetaria en la disección espontánea de la arteria coronaria
Investigadores de la Cleveland Clinic, de Rochester, EEUU realizaron una revisión exploratoria de la literatura con el propósito de establecer la eficacia de la terapia antiplaquetaria en la disección espontánea de una arteria coronaria (SCDA por sus siglas en inglés de spontaneous dissection of a coronary artery), publicando sus hallazgos y conclusiones en la edición del 30 de junio de 2025 del Cardiovascular Diagnosis and Therapy (CDT)*.
Vale aclarar que una revisión exploratoria es un tipo de revisión sistemática que se realiza para explorar un tema amplio y poco investigado, con el objetivo de identificar conceptos clave, lagunas en el conocimiento y generar nuevas hipótesis o líneas de investigación.
A diferencia de las revisiones sistemáticas más tradicionales que se enfocan en responder preguntas de investigación específicas, las revisiones exploratorias buscan una visión general y amplia del tema, utilizando una metodología más flexible y adaptable.
En resumen, -siguiendo la definición de la inteligencia artificial-, una revisión exploratoria es una herramienta valiosa para explorar temas complejos y poco estudiados, identificar vacíos en el conocimiento y preparar el terreno para investigaciones más detalladas.
Hecha esta aclaración, la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD por sus siglas en inglés de spontaneous coronary artery dissection) es típicamente una manifestación en pacientes con enfermedad no inflamatoria y no aterosclerótica y puede ser un marcador de un trastorno vascular del colágeno subyacente.
Las mujeres son más propensas a la SCAD en comparación con los hombres, posiblemente debido a las diferencias en la activación plaquetaria entre hombres y mujeres tanto en estados saludables como durante el infarto de miocardio (IM).
Un desgarro, también conocido como disección, en la capa interna de las arterias coronarias suele resultar en la creación de una luz falsa en la pared de la arteria, lo que puede conducir a una reducción o desviación del flujo sanguíneo y un miocardio subperfundido que puede precipitar el IM.
Si bien la terapia antiplaquetaria dual (DAPT por sus siglas en inglés de dual antiplatelet therapy) se considera el estándar de atención después del IM en pacientes con enfermedad aterosclerótica y ruptura aguda de la placa, la terapia antiplaquetaria apropiada, si es que se requiere, después de la SCAD no está clara y nunca se ha investigado a fondo.
Las guías de consenso recomiendan la terapia antiplaquetaria simple (TAPS ó SAPT por sus siglas en inglés de single antiplatelet therapy), pero persiste una marcada variabilidad en la práctica médica, ya que algunos médicos prescriben TAPD, incluso por un período más corto e incluso si no se colocó un stent, sin evidencia para ello.
Existe un riesgo inherente para los pacientes que toman un agente antitrombótico después de un diagnóstico de SCAD.
Por ejemplo: la inhibición plaquetaria en el contexto de una disección arterial puede provocar hemorragia intramural, una consecuencia conocida y potencialmente grave de la SCAD.
Si bien una inhibición plaquetaria robusta reduce los riesgos trombóticos asociados con la exposición subíntima y la liberación de mediadores que promueven la trombosis, así como la activación plaquetaria mediada por la tensión de cizallamiento, esto también aumenta el riesgo de agravar la pared vascular ya vulnerable y aumentar el riesgo para el paciente con un beneficio incierto.
Las guías actuales de la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre el síndrome coronario agudo (SCA) recomiendan la administración de un potente inhibidor del receptor P2Y₁₂ durante 12 meses como parte de un tratamiento antiplaquetario doble (DAPT).
Algunos estudios han demostrado que el clopidogrel, un antagonista del receptor P2Y₁₂ , reduce el riesgo de sangrado en la SCAD en comparación con otros antiagregantes plaquetarios.
Existe una importante brecha en la literatura sobre el tratamiento antiplaquetario en la DCE, a pesar de los diversos enfoques terapéuticos adoptados en la práctica clínica.
Actualmente , no existen guías basadas en la evidencia adaptadas a los pacientes con DCE debido a esta falta de investigación específica.
Esta revisión exploratoria de la literatura buscó identificar evidencia sobre qué régimen antiplaquetario era adecuado para pacientes tras una DCE.
El objetivo principal de este estudio fue comparar la terapia antiplaquetaria doble (DAPT) con la terapia antiplaquetaria simple (TAPS) para el tratamiento médico de la DCE tras un SCA.
Comparar un régimen DAPT agresivo con un tratamiento TAPS más conservador tras una DCE es una consideración importante, y no se dispone de datos de alta calidad que guíen la toma de decisiones al respecto.
Reiterando lo expresado, la disección espontánea de la arteria coronaria (DCE) es una causa poco estudiada de síndrome coronario agudo (SCA), especialmente en mujeres.
La DCE es una causa poco frecuente de SCA que puede provocar lesión miocárdica.
Esta revisión evaluó la terapia antiplaquetaria óptima para estos pacientes.
No existe un consenso claro sobre el régimen óptimo de medicación antiplaquetaria y su duración, a pesar de que las guías de consenso actuales de la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomiendan un régimen de 12 meses de terapia antiplaquetaria dual (TAPD) consistente en un inhibidor de P2Y12 y aspirina para pacientes tras un infarto de miocardio (IM).
El objetivo de este estudio fue entonces, evaluar la seguridad y la eficacia de la TAPD en comparación con el uso de una terapia antiplaquetaria simple (TAPS) como parte del arsenal médico para tratar la DCE.
La revisión incluyó solo estudios observacionales publicados en inglés y excluyó ensayos controlados aleatorizados.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, Ovid y SCOPUS para identificar estudios que examinaron los resultados de SCAD, incluyendo mortalidad, recurrencia y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) entre 2000 y 2023 después de la administración de terapia antiplaquetaria.
Con base en la documentación en varios estudios, solo se identificaron 17 relevantes en los que se administró SAPT (principalmente aspirina) y DAPT (aspirina combinada con un inhibidor de P2Y 12 ).
SCAD para los grupos SAPT y DAPT se analizó calculando la media, la desviación estándar (DE), el rango y los intervalos de confianza del 95% (IC).
Los resultados se informaron como media ± DE, con IC indicando precisión.
Se excluyeron los estudios que carecían de datos completos sobre el uso concurrente de medicación cardiovascular (p. ej., betabloqueantes, estatinas) o medidas de resultado clave.
El tratamiento con DAPT se asoció con un peor pronóstico que el SAPT 12 meses después de que los pacientes presentaran una DCE.
Una observación clave fue la prevalencia del tratamiento antiplaquetario en pacientes con DCE, con DAPT prescrito en la mayoría de los casos.
El DAPT mostró tasas significativamente más altas de mortalidad (4,96 % frente a 1,55 %), eventos cardiovasculares adversos mayores (12,13 % frente a 6,91 %) y hospitalizaciones por angina (23,75 % frente a 2,60 %) en comparación con el SAPT.
La recurrencia de la DCE también fue más frecuente en el grupo con DAPT (5,54 % frente a 2,33 %).
Estos resultados adversos, principalmente debidos al aumento de infartos de miocardio no mortales y a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) no planificadas, resaltan los desafíos del DAPT en el manejo de la DCE.
Comentando los hallazgos señalados, los autores señalaron que en esta revisión exploratoria, analizaron diversos estudios para dilucidar los resultados clínicos asociados con SCAD, centrándonos en la mortalidad, MACE, recurrencia (Re-SCAD) y presencia de angina.
Específicamente, los datos de mortalidad se extrajeron de doce estudios que proporcionaron conocimientos invaluables sobrelos resultados fatales de SCAD.
Además, se realizó una evaluación en profundidad de MACE a través de diecisiete estudios, que ofrecieron una comprensión integral de los principales eventos cardíacos adversos posteriores a SCAD.
La recurrencia de éste, un aspecto crítico del pronóstico y el manejo del paciente, se analizó a través de doce estudios.
Además, se incluyeron ocho estudios para abordar específicamente la presencia de angina, completando el examen de los desafíos vasculares que presenta la SCAD.
Los pacientes con DCE parecen beneficiarse menos de la DAPD en comparación con la SAPT, presentando angina más frecuente, DCE recurrente y una mayor mortalidad general.
En hospitales no acostumbrados al tratamiento de la DCE, la DAPT puede administrarse durante al menos 12 meses, una duración que normalmente se reserva para el infarto de miocardio (IM) causado por enfermedad ateroembólica o rotura de placa, a pesar de la falta de datos de resultados de alta calidad.
Con base en estos hallazgos, los protocolos de tratamiento para la DCE requieren una reevaluación, considerando los aspectos fisiopatológicos únicos de la enfermedad y las características individuales de cada paciente.
En poblaciones específicas de pacientes con DCE, un régimen de SAPT más conservador puede ofrecer beneficios, aunque se requiere más investigación para desarrollar guías definitivas.
Los pacientes sometidos a DAPT experimentaron mayores tasas de mortalidad, MACE, angina y SCAD recurrente, en comparación con los del SAPT.
La mayor tasa de mortalidad observada en el grupo DAPT plantea inquietudes con respecto a la seguridad y eficacia de este enfoque de tratamiento para pacientes con SCAD.
Además, el reciente metaanálisis reveló que en un análisis de meta-regresión que incorpora estudios observacionales, el uso de aspirina se asoció con menores tasas a largo plazo de ingresos hospitalarios por angina.
Además, se observó una asociación limítrofe entre el uso de DAPT y las tasas de recurrencia de SCAD.
El análisis comparativo indicó que los pacientes en DAPT tuvieron un peor pronóstico que los pacientes del SAPT.
Las medidas de resultado fueron estadísticamente significativas, lo que indica que las diferencias observadas probablemente puedan generalizarse a los pacientes con SCAD.
En el grupo DAPT, los IM no fatales y las intervenciones coronarias no planificadas explicaron la mayoría de los resultados adversos.
Estos hallazgos desafían los protocolos de tratamiento actuales para SCAD, particularmente la inclinación generalizada hacia el uso de DAPT.
Se necesita un plan de tratamiento personalizado para los pacientes que experimentan SCAD, quizás debido a su respuesta variable a la terapia antiplaquetaria que debería investigarse formalmente.
Si bien la disección arterial espontánea (SCAD) se presenta con menos frecuencia en hombres (típicamente en aquellos con trastornos vasculares del colágeno), tiene predilección por las mujeres y requiere una comprensión detallada de los factores específicos de cada paciente, como las influencias hormonales, las afecciones vasculares subyacentes y las características únicas de la disección arterial en comparación con la enfermedad coronaria aterosclerótica.
Para determinar el régimen antiplaquetario adecuado, es importante reconocer y abordar estas diferencias.
Varios factores podrían contribuir a la SCAD recurrente, además de comparar SAPT y DAPT.
Los betabloqueantes son medicamentos comunes recetados para el tratamiento de afecciones cardiovasculares, incluida la SCAD.
Aunque en esta revisión a la mayoría de los pacientes tratados con SAPT o DAPT también se les recetaron betabloqueantes, la SCAD recurrente parece ser más prevalente entre los que reciben DAPT.
Se sabe que los betabloqueantes reducen la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio, y el stress arterial.
El hallazgo de que los pacientes que toman DAPT tienen una mayor incidencia de angina que los que reciben SAPT es interesante.
Si bien no se esperaría que la monoterapia que consiste en un antagonista del receptor P2Y 12 afecte el tono arterial, se sabe que la aspirina disminuye las prostaglandinas dilatadoras derivadas del endotelio, lo que puede precipitar el vasoespasmo y el espasmo arterial puede ser subreconocido en pacientes después de SCAD.
Existe evidencia que sugiere que los betabloqueantes también pueden tener efectos adversos potenciales en la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD), al causar hipotensión y bradicardia.
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual los betabloqueantes causan SCAD recurrente, pero esto podría deberse a una alteración del tono arterial, que predispone a la fragilidad vascular y al riesgo de recurrencia.
La asociación entre el uso de betabloqueantes y la recurrencia de la DEA se observa predominantemente en pacientes que reciben DAPT en lugar de SAPT.
Una posible interacción entre los betabloqueantes y la DAPT justifica una mayor investigación.
Estudios futuros deberían investigar los mecanismos específicos subyacentes a esta asociación y evaluar el perfil general de riesgo-beneficio del tratamiento con betabloqueantes en pacientes con DEA que reciben diferentes regímenes antiplaquetarios.
Como parte de su estudio, los autores también rastrearon variables tales como hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, SCAD relacionada con el estrés y SCAD relacionada con el embarazo o las hormonas.
No hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con SAPT y los tratados con DAPT en términos de estos factores.
Además, monitorearon el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II), estatinas, PCI y betabloqueantes por su posible influencia en los resultados.
Si bien la mayoría de los estudios informaron perfiles de riesgo CV similares entre los grupos, algunos estudios indicaron ligeros desequilibrios en factores tales como la edad o la hipertensión; sin embargo, estas diferencias fueron insuficientes para explicar la mayor incidencia de MACE observada en el grupo DAPT.
A pesar de controlar estas variables, encontraron sistemáticamente que los pacientes que recibieron DAPT tuvieron tasas significativamente más altas de mortalidad, MACE, angina y SCAD recurrente en comparación con los que recibieron SAPT.
Se necesita más investigación para dilucidar los mecanismos que impulsan los resultados adversos asociados con DAPT en pacientes con SCAD y para refinar las estrategias de tratamiento en consecuencia.
Solo un número limitado de estudios han examinado específicamente los casos recurrentes de SCAD.
Este número limitado de estudios enfatizó la complejidad y rareza de la afección, así como las dificultades asociadas con su diagnóstico y tratamiento.
Invertir en investigación centrada en los casos recurrentes de SCAD contribuirá a una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes y los factores de riesgo asociados con la recurrencia, así como al desarrollo de estrategias de tratamiento basadas en la evidencia para estos pacientes.
Para comprender mejor el manejo óptimo de la DCE, se necesitarán ensayos controlados aleatorizados de DAPT en comparación con SAPT, y SAPT con aspirina sola o con un antagonista del receptor P2Y12 .
Un estudio de este tipo tendría como objetivo establecer guías definitivas para el uso de la terapia antiplaquetaria en la DCE, diferenciándola potencialmente del protocolo general para pacientes tras un SCA.
Se identificaron varias limitaciones en el conjunto actual de investigaciones sobre la DCE, lo cual es crucial para comprender el alcance de los hallazgos y orientar la investigación futura.
Los estudios incluidos en esta revisión fueron de tamaño limitado.
Esta limitación podría afectar la generalización, lo que resalta la necesidad de estudios más amplios e inclusivos.
Se observó heterogeneidad en los datos disponibles de cada estudio.
Idealmente, nos hubiera gustado comparar la SAPT con la APT, así como con la ausencia de tratamiento antiplaquetario.
Sin embargo, 12 meses de DAPT se basaron en las guías para el tratamiento de pacientes con SCA, y lamentablemente no se pudo realizar esta comparación.
Para abordar esta deficiencia, abogaron por el desarrollo de registros prospectivos multicéntricos para pacientes con DCE.
Los registros de DCE facilitarían su detección con mayor precisión y la recopilación de datos completos de los pacientes, mejorando la profundidad y la amplitud de la información disponible para el análisis.
En los estudios revisados, observaron una variación considerable en la duración y la justificación del seguimiento a largo plazo.
La mayoría de los estudios realizaron seguimientos a los 1, 6 y 12 meses, y posteriormente anualmente durante 3 a 10 años, pero el período promedio de seguimiento fue de aproximadamente cinco años.
A pesar de los esfuerzos coordinados para recopilar datos de seguimiento exhaustivos, es posible que se produzcan eventos vasculares cardíacos o extracardíacos no reconocidos, o hemorragias.
Por lo tanto, es fundamental contar con protocolos de seguimiento estandarizados para capturar todos los resultados relevantes, mejorando así la fiabilidad de los datos de seguridad y eficacia a largo plazo para pacientes con DCE.
También examinaron los resultados comparativos de SAPT frente a DAPT en pacientes con DCE.
Debido a la necesidad de obtener más datos de alta calidad sobre la duración óptima y la eficacia de DAPT, es necesario reevaluar los protocolos de tratamiento actuales.
Los pacientes con DCE presentaron diversas características y respuestas al tratamiento, lo que dificultó el diseño de planes de tratamiento personalizados adaptados a sus necesidades individuales.
Esto subrayó la importancia de seguir investigando para desarrollar guías a medida que consideren las características y respuestas al tratamiento únicas de los pacientes con DCE.
Otra limitación fue la posibilidad de sesgos en la selección de pacientes para el cribado de displasia fibromuscular (DFM).
El estudio de Saw et al. no mostró diferencias en los MACE a 3 años entre los pacientes sometidos a cribado para DFM y los no sometidos a cribado, aunque no se puede descartar por completo el sesgo de selección.
Esta observación, que enfatizó aún más la necesidad de metodologías de investigación integrales e imparciales, exige una comprensión más matizada del cribado de DFM en el contexto de la DCE.
Estas limitaciones son indicativas de la complejidad de la DCE, así como de los diversos desafíos que enfrentan los investigadores en esta área.
Se requiere un esfuerzo concertado para abordar estas limitaciones mediante la realización de estudios amplios y metodológicamente sólidos con protocolos estandarizados de diagnóstico, seguimiento y tratamiento.
Superar estos desafíos permite comprender mejor y mejorar la DCE para los pacientes.
En conclusión, la exposición de pacientes a terapia antiplaquetaria doble tras un diagnóstico de infarto de miocardio como consecuencia de una descompensación arterial sistémica (DEAC) parece aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y mortalidad, en comparación con la terapia antiplaquetaria simple (SAPT).
Se requerirán ensayos clínicos aleatorizados mecanicistas y de alta calidad para determinar la dosis antiplaquetaria óptima para pacientes con un diagnóstico de DEAC
Palabras clave: Disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) ; seguridad y eficacia de la terapia antiplaquetaria ; terapia antiplaquetaria única (SAPT) ; terapia antiplaquetaria dual (DAPT)
* Park HE, Cho LS, Fendrikova-Mahlay N, Chaudhury P, Cameron SJ. Evaluating the efficacy of antiplatelet therapy in spontaneous coronary artery dissection: a scoping review. Cardiovasc Diagn Ther. 2025 Jun 30;15(3):705-713. doi: 10.21037/cdt-24-108. Epub 2025 Jun 26. PMID: 40656783; PMCID: PMC12246987..
