Eficacia de los discriminadores de doble cámara entre TV y TSV para prevenir choques inapropiados

En la edición Nº 3 de abril de este año del Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology (JICE), autores españoles publicaron los resultados de un estudio que realizó una comparación ponderada por la propensión entre dispositivos de una y dos cámaras referente a investigar la eficacia de los discriminadores de doble cámara para prevenir choques inapropiados en pacientes implantados con cardiodesfibriladores implantables en forma profiláctica*.

Señalan los autores a manera de introducción, que los cardiodesfibriladores implantables (CDIs) son la piedra angular para prevenir la muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. 

La mortalidad se reduce con la detección adecuada y el tratamiento posterior de las arritmias ventriculares potencialmente mortales. 

Aunque los choques con CDI salvan vidas, también están asociados con un mayor riesgo de muerte y un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Estos inconvenientes se vuelven más importantes cuando se administran descargas por episodios de arritmias ventriculares no letales. 

Los choques inapropiados son uno de los eventos más adversos en los receptores de estos dispositivos, lo que puede provocar dolor, trastornos de estrés postraumático, calidad de vida deteriorada e incluso proarritmia. 

La proporción de pacientes que reciben un shock inapropiado ha disminuido, con tasas anuales que actualmente oscilan entre 1 y 5%. Como la causa más común de los choques inapropiados es la taquicardia supraventricular (TSV), el uso de información auricular y ventricular proporcionada por los CDIs de doble cámara debería mejorar la discriminación de estas arritmias de aquéllas otras letales. 

Sin embargo, tanto los estudios aleatorizados como los informes de observación han arrojado resultados inconsistentes con respecto al beneficio de los dispositivos de doble cámara. Las posibles explicaciones para estos resultados no concluyentes son diferentes estrategias de programación, muestras pequeñas y la inclusión de pacientes con dispositivos de prevención secundaria, aquellos con indicación de estimulación y portadores de resincronización cardíaca.

Las pautas actuales sobre la programación de los CDIs recomiendan un tiempo de detección más largo y límites de frecuencia más altos para evitar choques inapropiados. Sin embargo, las recomendaciones específicas con respecto a los algoritmos de discriminación de TSV son más débiles porque el papel diferencial que desempeñan estos algoritmos en la práctica clínica ha sido difícil de aislar.

Por lo tanto, en este estudio se pretendió comparar el riesgo de choques inapropiados entre dispositivos de una y dos cámaras en una cohorte nacional de pacientes con insuficiencia cardíaca en la vida real que recibieron un CDI profiláctico. El objetivo fue centrarse en si los discriminadores de doble cámara estaban asociados con un menor riesgo de choques inapropiados y el papel específico que juegan los discriminadores de taquicardia supraventricular (TSV).

Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sin indicación de estimulación e implantados con un CDI profiláctico fueron reclutados del registro nacional multicéntrico UMBRELLA. Los eventos arrítmicos fueron recolectados por monitoreo remoto y revisados ​​por un comité de expertos.

Entre 782 pacientes, se implantaron CDI de una cámara en 537 (68,7%) y dispositivos de doble cámara en 245 (31,3%). 

Durante un seguimiento medio de 52,2 ± 24,5 meses, se administraron 109 descargas inapropiadas en 49 pacientes (6,2%). 

En el análisis de puntaje de propensión, los dispositivos de doble cámara se relacionaron con tasas más bajas de choques inapropiados en comparación con los dispositivos de una sola cámara (0.9% vs. 11.8%, p = <0.001, prueba de rango logarítmico). 

En el análisis proporcional de Cox multivariado, los predictores independientes de shock inapropiado fueron antecedentes de fibrilación auricular (cociente de riesgos (HR) = 2.78, IC 1.37–5.64, p = 0.004), enfermedad renal crónica (HR = 6.15, IC 2.82–13.53, p < 0.001), y miocardiopatía no isquémica (HR = 2.84, IC 1.54–5.23, p = 0.001). 

Entre los ajustes de CDI, la función PR logic de Medtronic fue el único discriminador relacionado independientemente con un riesgo reducido de choques inapropiados (HR = 0.18, CI 0.06-0.48, p = 0.001), junto con un límite de TSV habilitado por encima de 200 lpm (HR = 0.24, CI 0.11 –0,51, p <0,001).

Vale aclarar que PR Logic ™ utiliza análisis de patrón y frecuencia para discriminar entre taquicardia supraventricular (TSV) y taquiarritmias ventriculares verdaderas. Puede retener la detección y terapia inapropiadas de TV / FV durante los episodios de TVS de conducción rápida en dispositivos de doble cámara.

Esta característica se puede encontrar en algunos CDI y CRT´D de Medtronic.

Como conclusiones los autores refieren que en esta cohorte nacional de pacientes con CDI de prevención primaria, los dispositivos de doble cámara se relacionaron con un menor riesgo de choques inapropiados en comparación con los de una sola cámara. Además, PR logic y el límite TSV> 200 lpm surgieron como factores protectores.

* Briongos-Figuero S, Sánchez A, Pérez ML, Martínez-Ferrer JB, García E, Viñolas X, Arenal Á, Alzueta J, Basterra N, Rodríguez A, Lozano I, Muñoz-Aguilera R. Single-brand dual-chamber discriminators to prevent inappropriate shocks in patients implanted with prophylactic implantable cardioverter defibrillators: a propensity-weighted comparison of single- and dual-chamber devices. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Apr;54(3):267-275. doi: 10.1007/s10840-018-0494-0. Epub 2018 Dec 6.