Eficacia y seguridad de la ablación septal con alcohol para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Investigadores egipcios y de EEUU realizaron una revisión sistemática y metaanálisis que intentó determinar la mejor dosis de alcohol para efectuar la ablación septal en la miocardiopatía hipertrofia obstructiva y publicaron sus resultados en la edición del 7 de noviembre de 2024 de BMC Cardiovascular Disorders*.
Este será hoy el tema del que tratará la NOTICIA DEL DÍA.
Para iniciar el desarrollo de su objetivo, los autores plantearon que la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad cardíaca prevalente que se caracteriza por un agrandamiento inexplicable de la pared del ventrículo izquierdo sin ninguna causa subyacente aparente.
Estudios previos informaron que la MCH tenía una tasa de incidencia de una de cada 500 personas en la población general.
Recientemente, debido a los avances en imágenes cardíacas y pruebas genéticas, la tasa de incidencia de la MCH se ha redefinido a alrededor de una de cada 200 personas en la población general.
En alrededor del 60% de los adolescentes y adultos que sufren de esta condición, la enfermedad mostró un patrón de herencia autosómica debido a mutaciones en los genes de la proteína del músculo cardíaco.
Las mutaciones genéticas más prevalentes se encontraron en los genes que codifican la cadena pesada de beta-miosina y la proteína C de unión a miosina.
Estas mutaciones dan lugar a anomalías estructurales en las miofibrillas y los miocitos, lo que posiblemente lleve a una generación de fuerza anormal e irregularidades en la conducción.
Como resultado, estas mutaciones conducen a un fenotipo caracterizado por hipertrofia ventricular izquierda asimétrica.
Hay dos tipos distintos de miocardiopatía hipertrófica, el tipo obstructivo más frecuente (MCHO) y el tipo no obstructivo menos común (MNO).
Los pacientes con MCHO experimentaron síntomas variables como disnea, angina de pecho y síncope.
Según las guías actuales, los tratamientos de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva incluyen terapias farmacológicas e invasivas, como la miectomía septal quirúrgica y la ablación septal con alcohol (ASA).
Los individuos sintomáticos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva suelen ser tratados con betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos; ambos fármacos reducen eficazmente la demanda de energía del músculo cardíaco.
Sin embargo, a pesar de la terapia médica la obstrucción persiste en algunos pacientes con miocardiopatía hipertrófica.
Por este motivo, se requieren terapias invasivas.
Durante décadas, la miotomía septal quirúrgica ha surgido como el tratamiento estándar preferido para los pacientes sintomáticos resistentes a la medicación debido a sus excelentes resultados demostrados.
Sin embargo, según las guías estadounidenses, la ASA podría considerarse una alternativa favorable a la miotomía septal quirúrgica en pacientes sintomáticos para quienes la cirugía estuviera contraindicada debido a la edad avanzada o la presencia de comorbilidades graves.
La ASA, iniciada por Sigwart et al. en 1995, se había introducido como una sustitución eficaz de la miotomía quirúrgica en personas que presentaban síntomas de MCHO debido a su eficacia significativa en la reducción de los síntomas y se asoció con un menor trauma y una recuperación más corta que la miotomía quirúrgica.
El ASA proporciona una solución dirigida al inducir un infarto de miocardio controlado y necrosis, disminuyendo el grosor del tabique agrandado y aliviando la obstrucción en el tracto de salida.
Existen preocupaciones constantes sobre la dosis óptima de alcohol introducida en la arteria septal específica y el consiguiente impacto del tamaño del infarto en los resultados hemodinámicos y clínicos a largo plazo.
Hasta la fecha, no ha habido una revisión sistemática y un estudio de metaanálisis que comparara las dosis.
Por lo tanto, este metaanálisis tuvo como objetivo comparar la eficacia y la seguridad de la dosis baja (1-2 ml) y alta de alcohol (2-4 ml) en pacientes con MCHO
Resumiendo lo previamente expresado, la ablación septal con alcohol (ASA) se recomienda para pacientes sintomáticos de moderados a graves con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Las guías actuales no recomiendan dosis particulares de alcohol y la cantidad de alcohol inyectada en la arteria septal se basa más en la decisión del intervencionista que en la evidencia sistemática.
El objetivo de los autores fue entonces realizar una evaluación integral de la eficacia y seguridad de dosis bajas de alcohol (1-2 ml) en comparación con dosis altas (2-4 ml).
Se evaluaron sistemáticamente múltiples bases de datos, que abarcaron PubMed, WOS, Scopus, Embase y la biblioteca Cochrane, desde su inicio hasta octubre de 2023.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios observacionales que compararon dosis bajas y altas de alcohol en estos pacientes.
El resultado principal se determinó que fuera la titulación de creatina quinasa-MB (CK-MB).
Los objetivos secundarios fueron la medición del grosor del tabique, el gradiente de presión de salida del ventrículo izquierdo y el bloqueo auriculoventricular (AV).
Finalmente, ocho estudios, con un total de 1446 individuos, se incluyeron en la investigación.
Las dosis bajas de alcohol mostraron niveles más bajos de CK-MB en relación con las altas (MD = -0,93, IC del 95% [-1,15 a -0,72], P = 0,00001).
Además, en términos de grosor del tabique, gradiente de presión de salida del ventrículo izquierdo y bloqueo AV, ninguna de las dos dosis fue preferida.
Al discutir sus observaciones, el equipo de investigadores egipcios sintetizó que este metaanálisis incluyó ocho estudios, cinco ECA y tres estudios observacionales que compararon directamente las dosis bajas (1-2 ml) y altas (2-4 ml) de ablación con alcohol en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Los hallazgos del estudio indicaron que las dosis bajas de alcohol estuvieron relacionadas con niveles más bajos de CK-MB en relación con las dosis altas.
Además, la dosis baja mostró:
- una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más alta que la dosis alta, sin diferencias significativas en términos de grosor del tabique,
– grosor de la pared posterior,
– gradiente de presión de salida del ventrículo izquierdo,
– diámetro del ventrículo izquierdo,
– dimensiones del ventrículo izquierdo,
– diámetro de la aurícula izquierda,
– dimensiones de la aurícula izquierda,
– clase NYHA,
– clase CCS,
- bloqueo AV,
- número de pacientes con marcapasos y mortalidad.
La ASA ofrece un enfoque dirigido al inyectar alcohol en la rama perforante del tabique, que irriga la porción agrandada del tabique ventricular.
Finalmente, la ASA provoca un infarto de miocardio controlado, reduciendo en última instancia el grosor del tabique y aliviando la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
La ASA se recomienda para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva que no son aptos para una miotomía quirúrgica debido a la presencia de comorbilidades graves o edad avanzada, según las recomendaciones informadas por el American College of Cardiology (ACC).
Aún se debate la cantidad óptima de alcohol que debe inyectarse en la arteria septal específica y el impacto acumulativo del tamaño del infarto en los resultados ecocardiográficos, hemodinámicos y clínicos.
La decisión de investigar el impacto de la dosis de alcohol en este estudio se basó más en la importancia de optimizar los resultados de este procedimiento.
A través de la comparación de dosis bajas y altas de alcohol, los autores intentaron identificar el enfoque más eficiente y seguro para los pacientes que se someten a esta intervención.
Liebregats et al. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo, con un total de 267 pacientes, para comparar entre las dosis bajas y altas de alcohol para el tratamiento de pacientes con MCHO.
La edad media de los participantes en su estudio fue de 60 años, con una distribución de género masculino del 58%.
Encontraron que la dosis baja de alcohol estuvo relacionada con picos de CK-MB más bajos en comparación con la dosis alta, lo que estuvo en línea con los hallazgos propios.
Liebregats et al. también encontraron una asociación significativa entre los altos niveles de CK-MB y la incidencia de eventos arrítmicos adversos.
Los picos de CK-MB más altos indicaron tamaños de infarto más grandes, que potencialmente pudieron estar asociados con eventos arrítmicos adversos más frecuentes.
Sin embargo, su investigación estuvo limitada por su naturaleza observacional retrospectiva, que potencialmente pudo introducir un sesgo de selección.
Los hallazgos también estuvieron respaldados por los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado por Veselka y sus colegas en 2011, con un período de seguimiento extendido a 11 años.
Con un total de 76 pacientes, encontraron niveles más bajos de CK-MB en la cohorte de dosis baja de alcohol en comparación con la de dosis alta.
También encontraron una asociación significativa entre la dosis de alcohol y los niveles de CK-MB.
En cuanto al grosor del tabique, el estudio egipcio mostró niveles comparables de reducción del grosor del tabique con las dos dosis.
Además, los hallazgos estuvieron en línea con estudios publicados previamente entre 2004 y 2021.
La reducción del grosor del tabique en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva es un objetivo crucial, que da como resultado el alivio de la obstrucción y la mejora de los síntomas del paciente.
Un estudio previo realizado por Veselka en 2009 en el que el grupo de dosis baja recibió una infusión de una dosis ultrabaja de alcohol (cantidad inferior a 1 ml) mostró una reducción comparable del grosor del tabique entre las dos dosis.
Este hallazgo brindó información valiosa de que incluso las dosis ultrabaja de alcohol pudieron ser tan eficientes como las más altas.
El estudio también demostró que las dosis bajas se asociaron con una reducción del gradiente de presión de salida del ventrículo izquierdo similar a las dosis altas.
Estos hallazgos concordaron con estudios previos publicados entre 2004 y 2021.
Los resultados también revelaron que la dosis baja se asoció con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más alta en comparación con la dosis alta.
Este hallazgo brindó información valiosa sobre el hecho de que la dosis baja de alcohol se asoció con una mayor preservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con la dosis alta.
El hallazgo fue consistente con un gran estudio observacional multicéntrico realizado por Veselka y sus colegas en 2021, que incluyó a 770 pacientes.
Sin embargo, los ECA previos realizados entre 2004 y 2011 no encontraron diferencias significativas entre las dos dosis con respecto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Esto podría atribuirse al bajo tamaño de la muestra de estos estudios, que no encontraron ninguna diferencia significativa entre las dos dosis.
Además, con respecto al bloqueo AV, el estudio en consideración, demostró tasas de bloqueo AV similares entre las dosis bajas y altas, lo que concordó con tres estudios previos publicados por Liebregts, Veselka y Vanderlee et al..
Es bien sabido que la inyección de grandes dosis de alcohol se correlaciona con un mayor riesgo de eventos arrítmicos adversos.
Sin embargo, este estudio no encontró ninguna diferencia significativa entre las dos dosis con respecto al bloqueo AV.
Este hallazgo puede explicarse por los pocos estudios que informaron este resultado y el menor tamaño de muestra en los mismos.
Además, es bien sabido que una dosis baja de alcohol se asoció con una mayor tasa de reducción septal repetida.
Desde una perspectiva clínica, intentar reducir la cicatrización miocárdica final mediante el uso de dosis más bajas de alcohol podría conducir a una ablación tisular insuficiente y una mayor demanda de ASA posterior o una miotomía quirúrgica alternativa.
Además, las ventajas observadas en el grosor del tabique, la presión del gradiente de salida del ventrículo izquierdo y otros parámetros cardíacos con dosis más bajas de alcohol subrayaron el papel crucial de la selección de la dosis para lograr objetivos terapéuticos al tiempo que se mitigan los riesgos potenciales.
Por último, es fundamental saber que, además de la cantidad de alcohol inyectada, varios factores como la anatomía de las ramas septales, el mecanismo de bloqueo dinámico subaórtico y la magnitud del espesor del tabique juegan un papel crucial en la toma de decisiones a la hora de elegir la terapia óptima para cada paciente con HOCM.
Este metaanálisis tuvo múltiples puntos fuertes.
En primer lugar, hasta donde se sabe, este estudio fue el primer metaanálisis que comparó dosis altas y bajas de alcohol en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
El objetivo fue cubrir esta brecha de conocimiento crucial y actualizar las guías disponibles para una mejor atención de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
En segundo lugar, los estudios agrupados fueron homogéneos en casi todos los resultados.
Esta homogeneidad reflejó que todos los estudios incluidos mostraron resultados similares y la evidencia del estudio actual podría ser generalizable.
Sin embargo, también existieron algunas limitaciones.
En primer lugar, se incluyeron tres estudios observacionales, lo que pudo introducir algún sesgo de selección.
Realizaron un análisis de subgrupos basado en el diseño del estudio para superar esta posibilidad de sesgo de selección y mostraron resultados casi comparables.
En segundo lugar, existieron variaciones mínimas entre los estudios incluidos en las dosis de alcohol administradas.
Para superar estas variaciones, definieron estrictamente la dosis baja de alcohol como una cantidad menor o igual a 2 ml y la alta como una dosis de más de 2 ml.
En tercer lugar, la mayoría de los estudios incluidos (5) se llevaron a cabo en un país (República Checa) por un autor (Veselka), lo que de alguna manera pudo limitar la generalización de los hallazgos.
Finalmente, los ECA incluidos contuvieron tamaños de muestra pequeños, por lo que los futuros investigadores debieran centrarse en la realización de estudios de gran tamaño para comparar mejor entre las dos dosis de alcohol.
El metaanálisis que se analiza mostró que las dosis bajas de alcohol se asociaron con resultados hemodinámicos y clínicos similares en comparación con las dosis altas de alcohol.
Además, la dosis baja de alcohol mostró niveles más bajos de CK-MB en comparación con la dosis alta, lo que se asoció con una menor necrosis y daño miocárdico.
Los autores alentaron a los médicos a sopesar las ventajas y desventajas con respecto a la elección de la dosis de alcohol óptima y más segura para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Debido al pequeño tamaño de la muestra en los ensayos controlados aleatorizados incluidos en esta investigación, los autores recomendaron que se realicen ensayos clínicos con muestras más grandes y con períodos de seguimiento más prolongados para proporcionar evidencia más sólida sobre las posibles diferencias entre las dosis bajas y altas de alcohol.
También sugirieron que los investigadores futuros presten más atención a abordar y comparar las dos dosis en términos de tasas de arritmias adversas y mortalidad.
Como conclusión, destacaron que la dosis baja de alcohol mostró una eficacia y seguridad comparables en comparación con la dosis alta.
Además, las dosis bajas de alcohol se asociaron con niveles más bajos de CK-MB y una mayor preservación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en comparación con la dosis alta.
Estos hallazgos arrojaron luz sobre el hecho de que la dosis baja de alcohol tuvo la misma eficacia que la dosis alta con menos necrosis y daño miocárdico.
* Elshahat A, Ellabban M, Amin AM, Diaa A, Bakr A, Rzk F, Mansour A, Bedak O, Eid M, Elaraby A, Elkasaby MH, Abdelaziz A. The efficacy and safety of alcohol septal ablation stratified by alcohol dosage for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2024 Nov 7;24(1):624. doi: 10.1186/s12872-024-04194-2. PMID: 39511466; PMCID: PMC11542375.
