Eficacia y seguridad de la bivalirudina y la heparina en pacientes con síndrome coronario agudo
En la edición del 10 de febrero de Systematic Reviews, un grupo de investigadores chinos publicó los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó en forma comparativa la eficacia y seguridad de la heparina vs la bivalirudina en el tratamiento de pacientes que estuvieran cursando un síndrome coronario agudo*.
Tal será el tema del que hoy tratará la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores plantearon que la incidencia de eventos isquémicos cardiovasculares graves sigue siendo alta en todo el mundo y está aumentando con el envejecimiento de la población.
Continuando, señalaron que la enfermedad coronaria (CAD por sus siglas en inglés de coronary artery disease) es una enfermedad cardiovascular común que se refiere a la enfermedad cardíaca causada por la aterosclerosis coronaria que estrecha o bloquea el lumen, o cambios funcionales en las arterias coronarias, lo que lleva a isquemia miocárdica e hipoxia.
La CAD es una de las principales causas de muerte humana.
La enfermedad es más común en hombres mayores de 40 años que en mujeres, y la mayoría de ellos son personas sedentarias.
La incidencia del síndrome coronario agudo (SCA) está aumentando rápidamente, y el uso de fármacos antitrombóticos es fundamental en su manejo clínico.
Sin embargo, las complicaciones relacionadas con el sangrado durante la terapia antitrombótica siguen siendo una barrera importante para un tratamiento eficaz y, a menudo, pueden conducir a resultados adversos.
Por lo tanto, es importante sopesar cuidadosamente los beneficios versus los riesgos de la terapia antitrombótica para optimizar su eficacia terapéutica general.
Además del tratamiento farmacológico de la CAD, el tratamiento intervencionista de la CAD ha logrado un gran progreso; en China comenzó en 1984 y tiene una historia de más de 40 años.
En los últimos 10 años, el número de personas que reciben tratamiento intervencionista aumentó un 20% por año.
El uso de la colocación de stents coronarios puede mejorar significativamente los síntomas del paciente, reducir las tasas de rehospitalización, preservar la función cardíaca y mejorar el pronóstico.
Sin embargo, es importante señalar que la trombosis intrastent y la reestenosis intrastent también pueden ocurrir como complicaciones potenciales.
Además, los eventos hemorrágicos y otras complicaciones pueden exacerbar el perfil de riesgo general asociado con el procedimiento.
Por lo tanto, se debe realizar una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de la colocación de stents coronarios para cada paciente individual para optimizar los resultados clínicos.
Para mejorar el efecto terapéutico de la intervención coronaria percutánea (ICP), se han utilizado fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes tradicionales, como la aspirina, la heparina y el antagonista del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa de la membrana plaquetaria (GPI), para la prevención de complicaciones después de la ICP.
También se estudió su eficacia y seguridad.
La heparina ha sido durante mucho tiempo un fármaco destacado en el tratamiento antitrombótico de las enfermedades tromboembólicas, que se distingue por su inicio rápido y su potente acción anticoagulante.
Se administra rutinariamente durante la intervención coronaria percutánea (ICP) para mitigar las complicaciones isquémicas derivadas de la trombosis.
La bivalirudina, por otro lado, representa un inhibidor directo de la trombina que ejerce un efecto inhibidor reversible, específico y directo sobre la trombina.
Ha ganado una adopción generalizada en el tratamiento perioperatorio de pacientes con CAD sometidos a ICP.
Sin embargo, las comparaciones entre la bivalirudina y la heparina no fraccionada se han visto obstaculizadas por diseños de investigación inconsistentes o defectuosos tanto a nivel nacional como internacional.
En consecuencia, las conclusiones pertinentes siguen siendo controvertidas, y hay una escasez de informes que comparen los perfiles de seguridad de estos dos agentes.
El objetivo de esta revisión, entonces fue realizar un metaanálisis exhaustivo para evaluar la eficacia y seguridad de la bivalirudina frente a la heparina en la ICP de urgencia en pacientes con síndrome coronario agudo.
Esta evaluación está motivada por los debates clínicos en curso sobre sus efectos anticoagulantes, los riesgos de hemorragia y otras complicaciones potenciales.
Al comparar la eficacia anticoagulante, los riesgos de hemorragia y la incidencia de otros eventos adversos entre estos dos anticoagulantes en pacientes con diversas características clínicas, los autores esperaron ofrecer una justificación más científica para que los médicos seleccionen los fármacos anticoagulantes adecuados en el tratamiento de la ICP, resolviendo así las controversias clínicas existentes y optimizando los planes de tratamiento de los pacientes.
En resumen y reiterando lo dicho hasta aquí, los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) tienen un alto riesgo de trombosis.
Sin embargo, las complicaciones relacionadas con el sangrado durante la terapia antitrombótica siguen siendo un obstáculo importante para un tratamiento eficaz y a menudo pueden conducir a resultados adversos.
Este metaanálisis tuvo como objetivo determinar la eficacia y seguridad de la bivalirudina y la heparina en pacientes con SCA después de la ICP.
Se identificaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la eficacia y seguridad de bivalirudina versus heparina en pacientes con SCA después de una ICP en las bases de datos PubMed, Embase, Cochrane Library, CBM, CNKI, WanFang y VIP hasta agosto de 2024.
Los resultados incluyeron
mortalidad por todas las causas,
eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE),
incidencia de infarto de miocardio recurrente,
trombosis del stent,
sangrado a corto plazo,
revascularización y
retransfusión.
Se realizó un metaanálisis utilizando los programas informáticos RevMan 5.3 y Stata 12.0.
Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos utilizando la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de Cochrane.
En esta revisión se analizaron un total de 70.199 pacientes de 27 ensayos controlados aleatorizados (ECA).
No hubo diferencias significativas entre los grupos de bivalirudina y heparina en términos de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), infarto de miocardio recurrente, trombosis del stent dentro de los 30 días o trombosis subaguda del stent.
Específicamente, la incidencia de sangrado a corto plazo ( P = 0,001) y retransfusión ( P = 0,001) fue significativamente menor en el grupo de bivalirudina en comparación con el grupo de heparina.
Por el contrario, la incidencia de trombosis aguda del stent ( P < 0,0001) y revascularización ( P = 0,009) fue significativamente mayor en el grupo de bivalirudina.
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Poniendo en consideración sus propias observaciones, los autores señalaron que los pacientes con SCA sometidos a ICP tienen un alto riesgo de trombosis, lo que enfatiza la importancia de seleccionar anticoagulantes apropiados para mitigar dichos riesgos.
Pero al mismo tiempo, para los pacientes con alto riesgo de sangrado, cómo tomar antitrombóticos de manera efectiva se ha convertido en un problema difícil.
En la actualidad, la investigación relacionada con la ICP emerge en un flujo interminable, y la selección de medicamentos antitrombóticos en el período perioperatorio de la ICP sigue siendo un foco de investigación.
La bivalirudina es un nuevo tipo de inhibidor directo de la trombina.
Su componente anticoagulante es un derivado de la hirudina.
El efecto anticoagulante tiene las ventajas de ser directo, específico y reversible, y el efecto anticoagulante es más suficiente.
En los últimos años, la aplicación clínica de la bivalirudina se ha generalizado cada vez más, incluida
la angioplastia coronaria percutánea,
la angiografía por punción,
el SCA,
el infarto de miocardio (IM),
la terapia intervencionista arterial periférica y
la terapia anticoagulante en la cirugía cardíaca mayor y el trasplante de corazón y pulmón.
Según las Guías ESC de 2017 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes que presentan elevación del segmento ST, las Guías ESC de 2020 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes que presentan sin elevación persistente del segmento ST y la Guía ACC/AHA/SCAI de 2021 para la revascularización de la arteria coronaria, la heparina no fraccionada se recomienda principalmente como anticoagulante para la ICP.
La bivalirudina puede considerarse como una alternativa a la heparina no fraccionada.
En pacientes con trombocitopenia inducida por heparina sometidos a ICP, se debe utilizar bivalirudina para reemplazar la heparina no fraccionada para evitar complicaciones trombóticas.
Es innegable que la heparina no fraccionada tiene las ventajas de una fácil detección, un uso conveniente y un precio bajo, y todavía desempeña un papel fundamental en el tratamiento anticoagulante de la ICP.
En los últimos años, con el advenimiento de la bivalirudina y en comparación con las diversas ventajas de la heparina no fraccionada, la gente todavía está explorando la evidencia clínica de su aplicación en la ICP.
En la actualidad, todavía no está claro cuál de los dos fármacos puede generar mayores beneficios clínicos.
Por lo tanto, es necesario analizar objetiva y dialécticamente los resultados de cada estudio y considerar seriamente si este estudio refleja objetivamente los verdaderos beneficios clínicos anticoagulantes de dos anticoagulantes.
Este metaanálisis evaluó sistemáticamente la eficacia y seguridad de la bivalirudina y la heparina en la intervención coronaria percutánea de urgencia en pacientes con síndrome coronario agudo.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos de ensayos controlados aleatorizados, cada uno con criterios de inclusión y exclusión claros.
Los análisis por intención de tratar fueron apropiados para el análisis estadístico, descartando eficazmente cualquier posibilidad de sesgo.
Sin embargo, los análisis de similitud de referencia de algunos estudios pueden haber tenido una ligera probabilidad de sesgo potencial.
Para garantizar la coherencia con la conclusión general, se realizó un análisis de sensibilidad, mejorando así considerablemente la fiabilidad y confiabilidad de la conclusión.
En la presente revisión, se encontró que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de mortalidad por todas las causas, trombosis del stent a 30 días, trombosis subaguda del stent (24 h a 30 días), MACE e infarto de miocardio recurrente entre el grupo de heparina y el grupo de bivalirudina durante el período de seguimiento.
Las incidencias de sangrado a corto plazo y retransfusión en el grupo de bivalirudina fueron significativamente menores que en el grupo de heparina.
Cabe destacar que la incidencia de trombosis aguda (≤ 24 h) del stent y revascularización en el grupo de bivalirudina fueron mayores que en el grupo de heparina.
En esta revisión, los MACE se manifestaron principalmente como infarto de miocardio no fatal, angina de pecho recurrente, reestenosis intrastent, trombosis intrastent, muerte cardíaca, etc., incluidos los MACE comunes después de la ICP con síntomas clínicos.
Algunos investigadores informaron factores de riesgo de MACE a corto plazo después de la ICP para el infarto agudo de miocardio.
Cuanto mayor sea la tasa de agregación plaquetaria, mayor será el riesgo de MACE.
Otros investigadores encontraron que en pacientes con SCA que se sometieron a ICP, en comparación con heparina no fraccionada, el tratamiento con bivalirudina no pudo reducir la incidencia de MACE y trombosis del stent a 30 días, pero podría reducir los eventos hemorrágicos a corto plazo y la incidencia de retransfusión.
El grupo de bivalirudina demostró una incidencia significativamente menor de eventos hemorrágicos graves y transfusión sanguínea en comparación con el grupo de heparina, y la mayor incidencia de eventos hemorrágicos graves en el grupo de heparina pudo ser causada por la aplicación de la misma en dosis altas.
Esta revisión mostró que existió una diferencia significativa en la incidencia de complicaciones isquémicas entre bivalirudina y heparina en dosis altas en la prevención de la revascularización coronaria, siendo que la incidencia de eventos hemorrágicos graves en el grupo de bivalirudina también tuvo una tendencia a la baja.
Por lo tanto, la bivalirudina se asoció con un riesgo reducido de eventos hemorrágicos importantes y un mayor riesgo de trombosis aguda del stent en pacientes sometidos a ICP.
La bivalirudina es comparable a la heparina en la prevención de eventos isquémicos de ICP, pero tiene un mejor perfil de seguridad, una menor incidencia de eventos hemorrágicos graves y también puede reducir la incidencia de trombocitopenia.
La bivalirudina demostró ciertas ventajas en la reducción del sangrado, lo que es un beneficio muy significativo para los pacientes con alto riesgo de padecerlo.
Los estudios han demostrado que la incidencia de eventos de sangrado posoperatorio en pacientes que usan bivalirudina es menor que en el grupo de heparina, lo que ayuda a reducir las consecuencias adversas como la demanda de transfusión de sangre y la estadía hospitalaria prolongada causada por el sangrado.
Sin embargo, la bivalirudina se asocia con un mayor riesgo de trombosis del stent.
Este riesgo se confirmó en varios estudios, que pudieron estar relacionados con el mecanismo de acción de la bivalirudina.
Puede alterar el entorno de coagulación normal en la superficie del stent durante el proceso de inhibición de la coagulación, aumentando así la probabilidad de trombosis del stent.
En la práctica clínica, este riesgo debe equilibrarse cuidadosamente con los beneficios de la reducción del sangrado.
La investigación futura debe centrarse en determinar la dosis óptima de bivalirudina para pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a ICP.
Los hallazgos de esta revisión coinciden con las guías de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) o la AHA (Asociación Estadounidense del Corazón).
Por ejemplo, enfatizaron la importancia de sopesar los riesgos de sangrado y trombosis al seleccionar fármacos anticoagulantes.
Además, las guías destacaron las diferentes respuestas de los diferentes grupos de pacientes a los medicamentos, lo que coincidió con el énfasis de los autores en destacar la necesidad de explorar los subgrupos de beneficios de la bivalirudina en futuras investigaciones.
Hubo algunas limitaciones en esta revisión admitidas por los propios investigadores chinos:
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- Sólo se incluyeron estudios en idiomas chino e inglés, lo que puede generar sesgo de recuperación.
- Hubo variaciones en las dosis administradas de bivalirudina y heparina: las dosis de bivalirudina variaron entre 0,75 y 1,0 mg/kg y las dosis de heparina entre 50 y 100 UI/kg.
- No se realizó un análisis de subgrupos basado en dosis y se realizó la evaluación de la seguridad del sistema orgánico específico.
- Muchos de los estudios incorporados a la investigación carecieron de precisión en términos de estratificación detallada de las dosis.
Varios factores, incluidos los relacionados con la dosis, estuvieron estrechamente interrelacionados y los tamaños de muestra de los subgrupos después de la agrupación fueron potencialmente demasiado pequeños, lo que aumentó el riesgo de sesgo.
En consecuencia, no se realizó un análisis de subgrupos basado en la dosis y las investigaciones futuras ahondarán más en este aspecto.
Por lo tanto, es imperativo realizar en el futuro ensayos controlados aleatorios de gran escala y alta calidad para proporcionar evidencia adicional.
Concluyendo, la bivalirudina pudo sustituir a la heparina en el tratamiento anticoagulante en la ICP, fue segura y eficaz y tuvo buenas perspectivas de aplicación clínica en el tratamiento intervencionista coronario.
Debido al control de la cantidad y la calidad de los estudios incluidos, esta revisión necesita incluir más ECA de diferentes países y regiones, con un tamaño de muestra grande y de alta calidad para una mayor verificación.
Palabras clave: Bivalirudina, Heparina, Síndrome coronario agudo, Arteria coronaria percutánea, Metaanálisis
* Zhai Y, Shang H, Li Y, Zhang N, Zhang J, Wu S. The efficacy and safety of bivalirudin and heparin in patients with acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2025 Feb 10;14(1):39. doi: 10.1186/s13643-025-02782-7. PMID: 39930484; PMCID: PMC11808951.
