Eficacia y seguridad de la intervención coronaria percutánea versus el bypass coronario en pacientes con IAMCEST y enfermedad del tronco principal izquierdo
Médicos pakistaníes realizaron una revisión sistemática y metaanálisis tendiente a investigar la eficacia y seguridad de la intervención coronaria percutánea versus el bypass coronario en pacientes con IAMCEST y enfermedad del tronco principal izquierdo no protegido.
Comienzan señalando que la enfermedad de las arterias coronarias es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados.
La enfermedad de las arterias coronarias que implica estenosis de la arteria principal izquierda o enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda (LMCAD, por sus siglas en inglés) tiene la mortalidad más alta de todas las lesiones coronarias debido a su vasta área de suministro.
LMCAD significativo se define como más del 50% de estrechamiento angiográfico de la arteria y se encuentra en alrededor del 4 al 6% de los pacientes que se someten a una angiografía coronaria.
Debido a su importancia vital, la técnica de revascularización óptima para LMCAD ha sido un tema de mucho debate.
El injerto de by pass coronario (CABG) ha sido el principal procedimiento de revascularización para LMCAD durante varias décadas, pero con el advenimiento de las técnicas modernas mínimamente invasivas, la intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en inglés) ha surgido como una alternativa aceptable.
Los criterios de uso adecuado de EE. UU. de 2017 y las guías europeas de 2018 sugieren que la PCI es una alternativa adecuada a la CABG en pacientes con LMCAD y complejidad anatómica de baja a intermedia.
Este metaanálisis tuvo como objetivo comparar la seguridad y la eficacia de PCI versus CABG en el tratamiento de LMCAD durante diferentes períodos de seguimiento.
Previamente se habían realizado varios estudios sobre este tema, sin embargo, la mayoría de los metaanálisis anteriores que compararon PCI versus CABG para LMCAD solo habían tenido en cuenta los ensayos controlados aleatorios (ECA), ignorando los estudios observacionales.
Si bien los ECA se consideran más confiables, se dice que los estudios observacionales brindan una representación más precisa de los datos del «mundo real», por lo tanto, en este estudio, también se reunieron datos de estudios observacionales además de ECA, para analizar los resultados adversos tales como como MACCE (eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores), mortalidad, revascularización repetida, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedad de TCI desprotegido y sometidos a cirugía de ICP o CABG.
Además, varios ECA importantes realizados sobre este tema informaron resultados después de períodos de seguimiento actualizados; por lo tanto, es necesario hacer un metaanálisis que tenga en cuenta estos estudios para obtener datos actualizados.
Finalmente, este estudio tuvo como objetivo proporcionar resultados para diferentes duraciones de seguimiento, incluidos seguimientos para resultados adversos después de 10 años, lo que no ha sido proporcionado por metaanálisis previos realizados sobre este tema.
Se consultaron las bases de datos de MEDLINE, TRIP y Cochrane Central desde su inicio hasta el 25 de abril de 2021, para determinar MACCE (eventos cardíacos y cardiovasculares adversos mayores), mortalidad por todas las causas, revascularización repetida, infarto de miocardio (IM) y tasas de accidente cerebrovascular después de la revascularización para diferentes seguimientos.
Se incluyeron 7 ECA y 50 estudios observacionales con 56.701 pacientes. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios con tamaños de efecto calculados como razones de probabilidad (odds ratio, OR).
A corto plazo (1 año), la ICP tuvo revascularizaciones repetidas significativamente más altas (OR = 3,58, IC 95 % 2,47–5,20; p < 0,00001), pero menos accidentes cerebrovasculares (OR = 0,55, IC 95 % 0,38–0,81; p = 0,002 ).
A medio plazo (2-5 años), la ICP tuvo tasas significativamente más altas de revascularizaciones repetidas (OR = 3,47, IC 95% 2,72-4,44; p < 0,00001) e IM (OR = 1,39, IC 95% 1,17-1,64; p = 0,0002), pero accidentes cerebrovasculares significativamente más bajos (OR = 0,54, IC del 95 %: 0,42–0,70; p < 0,0001). La ICP también tuvo revascularizaciones repetidas significativamente más altas (OR = 2,58, IC del 95 %: 1,89–3,52; p < 0,00001) a largo plazo (≥5 años), mientras que a muy largo plazo (≥10 años), tuvo significativamente menos -causa de mortalidad (OR = 0,77, IC 95% 0,61-0,96; p = 0,02).
Los autores reconocen limitaciones de su estudio en varios aspectos.
En primer lugar, se reconoció una heterogeneidad sustancial en el análisis de subgrupos debido a la variación en las características de los estudios, las diferencias en las definiciones de los resultados, en particular el IM y la revascularización repetida, y el tipo de stent coronario utilizado.
Se incorporó un metaanálisis de efectos aleatorios para abordar la heterogeneidad entre los estudios, sin embargo, la heterogeneidad permaneció sin cambios.
En segundo lugar, pocos estudios indicaron el tipo de stent empleado.
En tercer lugar, no se tuvo en cuenta el tratamiento médico complementario al comparar la ICP y la CABG, aunque se sabe que el tratamiento farmacológico reduce la morbilidad y la mortalidad.
En cuarto lugar, el período de seguimiento varió drásticamente entre los estudios, por lo tanto, los criterios de valoración clínicos se estudiaron en diferentes intervalos (es decir, en el hospital, 30 días, 1 año, 1 a 5 años, 5 años y ≥ 10 días).
Por último, no se pudo acceder a las historias clínicas de los pacientes individuales para medir los beneficios de cada estrategia de revascularización.
En conclusión, la PCI pudo considerarse una alternativa segura a la CABG, especialmente para pacientes con ictus en seguimientos a corto, medio y muy largo plazo.
Sin embargo, la CABG se asoció con un menor riesgo de reestenosis en pacientes sanos.
No se observaron diferencias significativas en PCI frente a CABG en las tasas de mortalidad por todas las causas para la mayoría de los períodos de seguimiento.
Sin embargo, se requiere más investigación para determinar si la PCI es una alternativa más segura que la CABG cuando se trata de prevenir episodios de infarto de miocardio después de la cirugía.
* Almas T, Afzal A, Fatima H, Yaqoob S, Ahmad Jarullah F, Ahmed Abbasi Z, Farooqui A, Jaffar D, Batool A, Ahmed S, Sara Azmat N, Afzal F, Zafar Khan S, Fatima K. Safety and efficacy of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft in patients with STEMI and unprotected left main stem disease: A systematic review & meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022 Apr 25;40:101041. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.101041. PMID: 35655530; PMCID: PMC9152298.
