Eficacia y seguridad de los β-bloqueantes de acción corta en pacientes con disfunción cardíaca asociada a sepsis
Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados realizada por investigadores chinos, que se propuso analizar la eficacia y seguridad de los β-bloqueantes de acción corta en pacientes con disfunción cardíaca asociada a sepsis, fue publicada en la edición del 9 de septiembre de 2025 de Frontiers in Cardiovascular Medicine*.
Tal será el objetivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Comenzando su análisis, los autores plantearon que la sepsis, una de las principales causas de muerte en pacientes críticos en todo el mundo, se caracteriza por una disfunción orgánica potencialmente mortal desencadenada por una respuesta incontrolada del huésped a la infección.
Cuando la sepsis afecta al sistema circulatorio, puede inducir o exacerbar la disfunción cardíaca (es decir, la disfunción cardíaca asociada a la sepsis se refiere a una insuficiencia cardíaca reversible de reciente aparición durante el curso de la sepsis, caracterizada por una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI < 50%) o marcadores elevados de lesión cardíaca (cTnI > 0,4 ng/ml), y debe excluir a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica), creando un estado crítico con mecanismos fisiopatológicos complejos y un pronóstico clínico muy malo.
Estos pacientes no solo enfrentan un alto riesgo de muerte debido a la sepsis en sí (la mortalidad intrahospitalaria puede ser tan alta como 40%–60%) sino que también están atrapados en un círculo vicioso de colapso hemodinámico debido al rápido deterioro de la función cardíaca.
La gravedad de la sepsis es doble:
por un lado, la sepsis libera una tormenta de mediadores inflamatorios y citocinas que pueden inhibir directamente la contractilidad miocárdica y perjudicar la función ventricular, dando lugar a una “miocardiopatía séptica”;
por otro lado, aunque la activación compensatoria del sistema nervioso simpático (SNS) puede mantener temporalmente la perfusión, la liberación excesiva y continua de catecolaminas puede causar taquicardia, un aumento drástico del consumo de oxígeno miocárdico, trastornos de la regulación del calcio y cardiotoxicidad directa, que puede acelerar la insuficiencia cardíaca y aumentar significativamente el riesgo de insuficiencia multiorgánica y muerte.
El tratamiento de la disfunción cardíaca asociada a la sepsis es muy urgente y complejo.
Las terapias de soporte convencionales (p. ej., reanimación con líquidos, fármacos vasoactivos) pueden corregir parcialmente los trastornos hemodinámicos, pero a menudo son ineficaces para controlar el círculo vicioso de la sobreactivación simpática.
Los β-bloqueantes, como una clase de fármacos inotrópicos negativos y de frecuencia negativa, son necesarios debido a sus posibles intervenciones patológicas duales: al antagonizar los receptores β1, reducir la frecuencia cardíaca persistentemente elevada, disminuir el consumo de oxígeno del miocardio y acortar el tiempo de llenado ventricular; además, también pueden aliviar el daño celular miocárdico mediado por adrenérgicos, la sobrecarga de calcio y los trastornos metabólicos, protegiendo así la función miocárdica y potencialmente mejorando el pronóstico a largo plazo; sin embargo, cuando los pacientes se encuentran en un estado de hiperactividad metabólica y estrés elevado, el uso de betabloqueantes ultrarrápidos puede causar hipotensión o enmascarar signos de hipoperfusión al inhibir el gasto cardíaco compensatorio.
Estos riesgos potenciales plantean dudas sobre la seguridad de su aplicación clínica.
En vista de lo anterior, esta revisión sistemática y metaanálisis buscó integrar exhaustivamente la evidencia de investigación clínica existente y evaluar cuantitativamente la eficacia y seguridad de los betabloqueantes ultrarrápidos en el tratamiento de pacientes con disfunción cardíaca asociada a sepsis.
Los resultados del estudio proporcionan una base científica clave para el desarrollo clínico de estrategias de tratamiento individualizadas y el diseño de ensayos prospectivos de alta calidad.
En síntesis, el papel de los β-bloqueantes ultrarrápidos en la disfunción cardíaca asociada a la sepsis sigue siendo controvertido, con evidencia contradictoria respecto de los beneficios en la mortalidad y las preocupaciones de seguridad en pacientes hemodinámicamente inestables.
Ante estos antecedentes, este estudio recuperó informes relevantes sobre ensayos controlados aleatorizados de β-bloqueantes ultrarrápidos realizados en pacientes adultos con disfunción cardíaca asociada a sepsis, hasta el 30 de mayo de 2025 inclusive, de las bases de datos de PubMed, Web of Science, Cochrane Library y Embase.
Los resultados primarios fueron la mortalidad a los 28 días y los eventos adversos; los resultados secundarios incluyeron el control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial media (PAM) a las 48 h.
Mediante modelos de efectos aleatorios se calcularon los riesgos relativos (RR) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
La heterogeneidad se evaluó mediante el estadístico I².
Ocho estudios informaron mortalidad a los 28 días, sin mostrar reducción significativa con β-bloqueantes ultrarrápidos (RR, 0,84, IC del 95%: 0,67-1,06; P = 0,15; I² = 54%).
Los datos de seguridad de cuatro estudios no indicaron aumento de eventos adversos (RR, 1,04, IC del 95%: 0,82-1,33; P = 0,72; I² = 0%).
Paradójicamente, los β-bloqueantes ultrarrápidos se asociaron con peor control de la frecuencia cardíaca (RR, 1,51, IC del 95%: 1,00-2,29; P = 0,05).
La PAM a las 48 h no mostró diferencia intergrupal (DME, -0,85, IC del 95%: -2,24-0,54).
Planteando la discusión sobre sus hallazgos, los autores señalaron que este metaanálisis proporcionó una evaluación exhaustiva de los β-bloqueantes de acción ultracorta (esmolol/landolol) en la disfunción cardíaca asociada a la sepsis, revelando información crucial sobre sus efectos hemodinámicos y resultados clínicos.
Los hallazgos desafiaron las suposiciones convencionales y resaltaron la complejidad de la modulación adrenérgica en enfermedades críticas.
La reducción en la tasa de mortalidad a los 28 días no alcanzó significancia estadística.
Aunque la estimación puntual sugirió una reducción del riesgo relativo del 16%, el intervalo de confianza incluyó el valor nulo (RR = 1), lo que indicó que el resultado pudo deberse a una variación aleatoria.
Sin embargo, desde una perspectiva fisiopatológica, los betabloqueantes tienen un mecanismo de acción dual en la sepsis:
- proporcionan protección cardíaca potencial al reducir la demanda de oxígeno del miocardio y aliviar la toxicidad de las catecolaminas, mientras que
- también deterioran los mecanismos compensatorios en el shock distributivo.
La heterogeneidad moderada observada (I² = 54%) pudo deberse a diferencias en los fenotipos hemodinámicos de los pacientes (p. ej., shock cardiogénico frente a shock vasodilatador).
Aunque los datos actuales excluyeron un efecto clínicamente significativo de una reducción de la mortalidad >33%, aún pudieron existir efectos más pequeños y requerir validación con un tamaño de muestra mayor.
El perfil de eventos adversos con heterogeneidad nula fue posiblemente el hallazgo más significativo.
Confirmó el margen de seguridad hemodinámico de los agentes de acción ultracorta en esta población de alto riesgo.
Su rápida compensación permitió una titulación precisa, mitigando las preocupaciones tradicionales sobre los β-bloqueantes ultrarrápidos en estados de shock.
Esta ventaja farmacodinámica probablemente sustentó la PAM conservada a las 48 h, lo que sugirió que estos agentes pueden administrarse sin comprometer la presión de perfusión cuando se dispone de monitorización hemodinámica.
Contrariamente a las expectativas mecanicistas, el uso de β-bloqueantes se asoció con un control inferior de la frecuencia cardíaca.
Este resultado contraintuitivo expuso lagunas fundamentales en el conocimiento: en la disfunción cardíaca asociada a la sepsis, la taquicardia puede ser esencial para mantener el gasto cardíaco en el contexto de un volumen sistólico reducido.
El embotamiento de este reflejo sin apoyo inotrópico concomitante podría precipitar la descompensación.
La interrupción rápida del fármaco en estudios con infusiones protocolizadas de duración limitada pudo desencadenar taquicardia paradójica.
Los protocolos de titulación actuales (que a menudo apuntan a una frecuencia cardíaca < 100 lpm) podrían abordar de manera inadecuada el estado hiperadrenérgico de la sepsis, lo que conduce a una dosis insuficiente y a un aparente “fracaso” del control de la frecuencia.
Este estudio compartió continuidad con los metaanálisis realizados por Hasegawa D et al. y Perala A et al. en términos de la pregunta central de investigación, ambos enfocados en el valor de la aplicación de β-bloqueantes ultrarrápidos en pacientes con sepsis y mostrando una tendencia consistente de beneficio en términos de resultados de mortalidad a 28 días.
Sin embargo, estudios previos solo usaron la mortalidad a 28 días como un único resultado.
Este estudio expandió el marco de evaluación a un sistema tridimensional de “supervivencia-función-seguridad”, agregando eficacia de control de frecuencia cardíaca, estabilidad hemodinámica e incidencia de eventos adversos, abordando la necesidad clínica de una evaluación multidimensional de eficacia y seguridad;
En segundo lugar, este estudio incluyó exclusivamente ensayos controlados aleatorios, reduciendo el sesgo de confusión al excluir estudios observacionales, proporcionando así un respaldo de evidencia de alto nivel.
Por el contrario, estudios previos no restringieron estrictamente los tipos de estudio, lo que llevó a variaciones en la solidez de la evidencia.
Esta optimización del diseño no solo validó las conclusiones centrales, sino que también mejoró la relevancia clínica de los hallazgos a través de una rigurosa selección de tipos de estudio y dimensiones de resultados expandidas.
Aunque el uso de β-bloqueantes ultrarrápidos en la sepsis se ha explorado en múltiples ensayos controlados aleatorizados, los estudios existentes tuvieron las siguientes limitaciones:
Primero, la mayoría de los ensayos solo informaron un único resultado (p. ej., mortalidad a los 28 días) y carececieron de un análisis sistemático de indicadores funcionales como el control de la frecuencia cardíaca y la hemodinámica;
Segundo, diferentes ensayos tuvieron definiciones inconsistentes del subgrupo de «disfunción cardíaca asociada a sepsis», lo que llevó a evidencia fragmentada.
Este estudio integró sistemáticamente ocho ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para establecer un marco de resultados tridimensional de «supervivencia-función-seguridad» por primera vez, consolidando datos dispersos de un solo ensayo en una cadena de evidencia multidimensional.
La interpretación de este estudio requiere una cuidadosa consideración de las siguientes limitaciones:
primero, el número limitado de estudios originales incluidos (solo 8 evaluaron la mortalidad y 4 informaron eventos adversos) pudo reducir el poder estadístico y aumentar el riesgo de error tipo II, especialmente para resultados clave como la mortalidad a los 28 días;
segundo, la heterogeneidad clínica significativa (I² = 54%) provino de las diferencias en las características basales de los pacientes (p. ej., etiología de la sepsis, gravedad de la disfunción cardíaca, terapia concomitante) y regímenes de intervención inconsistentes (dosis de β-bloqueante, tasa de titulación, frecuencia cardíaca objetivo), que no se corrigieron adecuadamente;
finalmente, la falta de datos de pacientes individuales limitó la capacidad de los análisis de subgrupos (p. ej., distinguir entre disfunción cardíaca preservada versus reducida con fracción de eyección preservada) para identificar poblaciones de beneficio potencial.
Además, este análisis solo confirmó que los betabloqueantes ultrarrápidos no reducen la presión arterial media, pero esto no equivale a la estabilidad hemodinámica general.
Es necesario que estudios futuros monitoreen sistemáticamente los cambios en los requerimientos de fármacos vasoactivos (como dosis equivalentes de noradrenalina), parámetros de función cardíaca (índice cardíaco, volumen sistólico) e indicadores de perfusión tisular (lactato, ScvO₂) para evaluar la seguridad de manera integral.
Con base en la evidencia actual, los β-bloqueantes ultrarrápidos para pacientes con disfunción cardíaca asociada a sepsis, aunque demostraron un perfil de seguridad aceptable (sin aumento significativo en el riesgo de eventos adversos, estabilización de la presión arterial a las 48 h), no lograron reducir significativamente la mortalidad a los 28 días y se asociaron con un peor control de la frecuencia cardíaca.
Esta paradoja sugirió que usar la frecuencia cardíaca sola como un objetivo terapéutico pudo ser insuficiente o incluso perjudicial, especialmente en estados patológicos donde la taquicardia compensatoria mantiene el gasto cardíaco.
Los estudios futuros deben centrarse en la selección precisa de pacientes (p. ej., subgrupos de tono simpático alto), optimizar el manejo hemodinámico en la UCI (integrando la monitorización del gasto cardíaco) y explorar estrategias terapéuticas combinadas (p. ej., coadministración de medicamentos inotrópicos positivos) para reevaluar el equilibrio riesgo-beneficio de los β-bloqueantes ultrarrápidos en esta población compleja.
* Zheng M, Wang J, Xie P, Guo S, Chen B, He Z, Yao G. Efficacy and safety of short-acting β-blockers in patients with sepsis-associated cardiac dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Cardiovasc Med. 2025 Sep 9;12:1665466. doi: 10.3389/fcvm.2025.1665466. PMID: 40994921; PMCID: PMC12454437.
