Eficacia y seguridad de los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1 en una población anciana
Investigadores pertenecientes a la Universidad de Viena realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis con el propósito de analizar la eficacia y seguridad de los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1 en una población de adultos mayores que respaldaran el desarrollo de recomendaciones para reducir su prescripción potencialmente inapropiada*.
Los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1 (antagonistas alfa-1) son medicamentos de uso frecuente en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) que sugieren hiperplasia prostática benigna (HPB) y en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente al tratamiento, dos afecciones que se encuentran con frecuencia en adultos mayores.
Esta revisión sistemática tuvo como objetivo presentar una descripción completa de la evidencia sobre los beneficios y riesgos del tratamiento con estas drogas en personas ≥ 65 años, y derivar recomendaciones para su aplicación segura en adultos mayores a partir de la evidencia encontrada.
Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva (última actualización el 25 de marzo de 2022) que incluyó múltiples bases de datos (Medline/Pubmed, Embase, la Biblioteca Cochrane) y utilizó el marco PICOS para definir los términos de búsqueda.
La selección de los estudios fue realizada por dos revisores independientes en un enfoque de dos pasos, seguido de una extracción sistemática de datos.
La evaluación de la calidad se realizó para cada estudio incluido mediante herramientas de evaluación estandarizadas. Los estudios recuperados y la bibliografía adicional se utilizaron para desarrollar recomendaciones, cuya solidez y calidad se calificaron según la metodología GRADE.
Se incluyeron dieciocho estudios: 3 metaanálisis, 6 ensayos controlados aleatorios y 9 ensayos observacionales.
La doxazosina en el tratamiento de la hipertensión arterial se asoció con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, en particular insuficiencia cardíaca, que la clortalidona.
Con respecto al tratamiento de STUI sugestivos de HPB, los antagonistas alfa-1 parecieron ser efectivos en el alivio de los síntomas urinarios y la mejora de la calidad de vida.
Parecían ser menos efectivos en la prevención de la progresión de la enfermedad. Los análisis del perfil de riesgo indicaron un aumento en los eventos adversos relacionados con la vasodilatación y los eventos adversos sexuales para algunos agentes.
El riesgo de caídas y fracturas, así como los efectos del tratamiento a largo plazo, seguían sin estar claros. Todos los metaanálisis y 5 de los 6 estudios de intervención se degradaron en la evaluación de la calidad. 7 de 9 estudios observacionales fueron de buena calidad.
Los antagonistas alfa-1 son agentes ampliamente utilizados predominantemente en el tratamiento de la hipertensión arterial y, desde finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, STUI sugestivos de HPB.
Ambas condiciones son muy comunes en todo el mundo, especialmente prominentes en la población de mayor edad y se espera que su prevalencia aumente aún más.
Los STUI sugestivos de HPB solo afectan a pacientes varones, en su mayoría de edad avanzada, e incluyen una serie de síntomas como frecuencia, nicturia, urgencia, chorro débil o interrupción durante la micción, volumen residual posmiccional elevado en la vejiga urinaria o dificultad para iniciar la micción.
Estimaciones recientes indican que casi el 50% de los hombres mayores de 50 años sufren STUI como consecuencia de la HBP y el 80% de los hombres mayores de 80 años la padecen.
En los EE. UU., las cifras de prevalencia se han desarrollado sustancialmente en los últimos años y se espera que esta tendencia continúe a medida que la población envejece.
Se puede dibujar una imagen similar para la hipertensión. Según se estima las cifras de prevalencia mundial de la hipertensión en adultos oscilan entre el 30 % y el 45 %, siendo esta cifra similar en todo el mundo e independiente del nivel de ingresos del país.
La edad, sin embargo, juega un papel importante en la prevalencia de la hipertensión, ya que las tasas aumentan con la edad. Esto da como resultado proporciones de más del 60% en personas con 60 años o más y alrededor del 75% en personas mayores de 75 años .
Actualmente se pronostica que el número de personas con hipertensión aumentará entre un 15 % y un 20 % hasta 2025, lo que dará como resultado aproximadamente 1500 millones de personas afectadas en todo el mundo.
El uso de antagonistas alfa-1 en el tratamiento de la hipertensión se basa en la modulación del tono de los vasos y la resistencia vascular sistémica, lo que da como resultado un aumento de la capacitancia venosa y una disminución de la presión arterial.
Como los antagonistas adrenérgicos alfa-1 causan una relajación del músculo liso tanto en el sistema vascular como en la próstata, también son efectivos en la terapia de STUI sugestivos de HBP reduciendo los síntomas hasta en un 50%.
Sin embargo, los estudios a largo plazo no mostraron reducción en el tamaño de la próstata ni prevención de eventos de retención urinaria aguda.
Los efectos secundarios adversos más comunes incluyen mareos, hipotensión postural, astenia, dolor de cabeza, rinitis y disfunción eyaculatoria que ocurren en alrededor del 5% al 9% de los pacientes.
El tratamiento médico de los adultos mayores presenta muchos desafíos. Por un lado, se sabe que tanto la farmacodinámica como la farmacocinética difieren entre los pacientes más jóvenes y los pacientes mayores, lo que lleva a un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos entre los ancianos.
Por otro lado, los adultos mayores se ven afectados con mayor frecuencia por la multimorbilidad, lo que puede resultar en polifarmacia y esto nuevamente aumenta el riesgo de aquellos efectos, interacciones farmacológicas adversas y posiblemente hospitalización.
Las versiones de diversas listas nacionales de PIM (medicamentos potencialmente inadecuados para ancianos) no son concluyentes sobre cómo categorizar a los antagonistas alfa-1. La doxazosina está incluida en tres listas de PIM, dos de las cuales también incluyen terazosina. Las listas PIM de Austria, Francia y Canadá no incluyen ninguno de los antagonistas alfa-1.
A la luz de lo anterior parece atrasado resumir y sintetizar la evidencia disponible sobre el tratamiento de ancianos con antagonistas alfa-1.
El envejecimiento de la población asociado con un aumento sustancial esperado de la prevalencia de hipertensión y STUI sugestivos de BPH en un futuro próximo conducirá a un mayor uso de antagonistas alfa-1 en pacientes mayores de 65 años.
El objetivo de esta revisión sistemática fue explorar la efectividad y seguridad de los antagonistas alfa-1 en estos pacientes y desarrollar recomendaciones sobre cuándo interrumpir o reducir sus dosis para evitar una prescripción inapropiada.
Hasta donde se sabe, hasta el momento, ninguna revisión sistemática ha analizado la evidencia específica sobre el uso de antagonistas alfa-1 en la población anciana.
Por lo tanto, los objetivos de esta RS fueron revisar sistemáticamente la literatura sobre los riesgos y beneficios del uso de antagonistas alfa-1 en adultos mayores (≥ 65 años), evaluar críticamente la calidad de la evidencia identificada, y desarrollar recomendaciones a favor o en contra de su uso en esta población.
Se llevó a cabo un proceso de búsqueda exhaustivo que incluyó la aplicación del esquema PICOS y un enfoque de dos pasos en la selección de estudios elegibles a partir de entonces.
No obstante, es posible que se hayan pasado por alto publicaciones relevantes ya que la detección de estudios se limitó a las bases de datos utilizadas.
Los resultados de los metaanálisis deben interpretarse con cautela.
Solo una pequeña fracción de los estudios incluidos en esta RS está representada en los metaanálisis.
Se pudieron incluir los resultados de sólo tres estudios en el caso del efecto sobre el cambio del IPSS, la puntuación de calidad de vida y la incidencia de caídas y fracturas, y dos en el caso de los efectos adversos y la incidencia de demencia.
Esto se debe a la alta heterogeneidad entre los estudios con respecto a las intervenciones, los comparadores y los resultados.
El bajo número de estudios, participantes en el estudio y la imputación de valores de DE debido a la falta de notificación en los estudios originales reducen considerablemente la validez de los resultados.
Para la formulación de las recomendaciones se incluyeron varias fuentes que no se enfocan particularmente en personas ≥ 65 años.
Aunque las fuentes adicionales demostraron efectos similares para todas las clases de edad, la base de información puede considerarse diluida.
El sesgo de publicación se debe considerar como una fuente potencial de sesgo y no se pudo evaluar debido a las inconsistencias metodológicas y la heterogeneidad de los resultados.
La calidad de la evidencia se evaluó utilizando herramientas de evaluación de calidad establecidas y validadas. Excepto por un ensayo de intervención, todos los ensayos controlados aleatorios se degradaron principalmente debido a la falta de claridad en el tratamiento de los datos de resultado faltantes (sesgo de deserción) y el protocolo de estudio faltante (sesgo de informe).
Se estableció contacto por correo electrónico con los autores a los que les faltaban protocolos de estudio, pero ninguno respondió a la solicitud.
La calidad de los metaanálisis incluidos se calificó como de baja calidad y la mayoría de los estudios observacionales se calificaron como de buena calidad.
En cuanto a las implicaciones para la práctica el uso de doxazosina no debe considerarse como medicamento de primera línea para el manejo de la hipertensión arterial.
Sin embargo, el uso de antagonistas alfa-1 en el tratamiento de STUI indicativos de HPB parece ser prometedor para reducir los síntomas urinarios.
Por lo tanto, el perfil de seguridad de los diferentes agentes debe evaluarse cuidadosamente de manera orientada al paciente. La seguridad y la eficacia a largo plazo siguen siendo cuestionables y no se pudo realizar una evaluación del perfil de eficacia y seguridad en comparación con otras clases de fármacos.
Aunque muchos adultos mayores sufren de hipertensión y la mayoría de los hombres mayores experimentan STUI por BPH, solo se pudieron identificar dieciocho estudios elegibles, principalmente debido a la restricción de edad, solo dos de los cuales son ensayos aleatorios controlados con placebo.
Esto destaca la falta de evidencia para adultos mayores, aunque la mayor parte de las intervenciones médicas se realizan en esta clase de edad.
Además, se necesitan ensayos controlados aleatorios con períodos de seguimiento prolongados para evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con antagonistas alfa-1 en el uso a largo plazo, proporcionando una mejor comprensión del uso real de estos medicamentos.
Para completar el cuadro del tratamiento de los STUI indicativos de HPB en personas ≥ 65 años, también sería deseable que la investigación futura se centrara en las comparaciones y combinaciones de diferentes clases de fármacos.
Dado que la mayoría de los estudios incluidos revelaron limitaciones metodológicas considerables, se debe hacer mayor hincapié en la aplicación de la metodología adecuada.
Esto produciría resultados de mayor calidad que generarían evidencia más confiable que nos ayudaría a todos a brindar la mejor atención posible al paciente.
* Mansbart F, Kienberger G, Sönnichsen A, Mann E. Efficacy and safety of adrenergic alpha-1 receptor antagonists in older adults: a systematic review and meta-analysis supporting the development of recommendations to reduce potentially inappropriate prescribing. BMC Geriatr. 2022 Sep 28;22(1):771. doi: 10.1186/s12877-022-03415-7. PMID: 36171560; PMCID: PMC9516834.
