Eficacia y seguridad de los inhibidores del factor Xa en la insuficiencia cardíaca asociada a enfermedad coronaria o arterial periférica
Médicos de la Provincia de Changzhou, R. P. China, publicaron en la edición de julio de 2021 del Annals of Palliative Medicine los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados mediante la cuál analizaron la eficacia y seguridad de los inhibidores del factor X activado (Xa) en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial coronaria o periférica*.
Señalan que la insuficiencia cardíaca (IC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad humana y se considera una enfermedad epidémica en todo el mundo, que afecta aproximadamente del 1% al 3% de la población adulta.
Debido a la anomalía de la cascada de la coagulación y el flujo sanguíneo en pacientes con IC, las complicaciones trombóticas (incluyendo accidente cerebrovascular isquémico, embolia arterial periférica y embolia pulmonar, etc.) son comunes entre los pacientes con IC.
La IC y la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) suelen coexistir en la práctica clínica. Las arterias coronarias con trombosis son más propensas a sufrir infarto de miocardio (IM) o muerte súbita. Por tanto, los anticoagulantes orales (ACO) son fundamentales en el manejo de la IC con fibrilación auricular (FA).
Recientemente, se ha vuelto disponible la evidencia prospectiva de cuatro ensayos controlados aleatorios, los ensayos WASH, WATCH, HELAS y WARCEF, para la eficacia de los antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con IC y ritmo sinusal.
Estos cuatro ensayos mostraron que no hubo diferencias significativas en los eventos distintos del accidente cerebrovascular isquémico entre los efectos beneficiosos del grupo de AVK y los otros grupos.
Sin embargo, los pacientes del grupo AVK pueden tener tasas más altas de hemorragias importantes. Por tanto, la aplicación clínica de los ACO sigue siendo controvertida entre los pacientes con IC y EAC o EAP.
Afortunadamente, los inhibidores de Xa son un nuevo tipo de ACO que se usa ampliamente en la clínica, porque mejoran significativamente el cumplimiento y disminuyen las complicaciones hemorrágicas. Por tanto, los inhibidores de Xa son ACO prometedores para el tratamiento de pacientes con HF y CAD o PAD.
La mayoría de los estudios anteriores se centraron en pacientes con IC complicada con FA. Y el valor de la aplicación de los ACO en la FA fue relativamente claro.
Los pacientes con IC combinada con CAD y PAD son grupos de alto riesgo de eventos adversos cardio-cerebrovasculares. Sin embargo, existe información limitada sobre la eficacia y seguridad de los inhibidores de Xa en pacientes con IC combinada con CAD o PAD.
Por lo tanto, se realizó este metaanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de los inhibidores de Xa en pacientes con IC combinada con CAD o PAD.
Se realizó una búsqueda sistemática de literatura electrónica utilizando las bases de datos PubMed, Web of Science, EMBASE y Cochrane Library desde el inicio hasta el 26 de junio de 2019. Se incluyeron un total de cuatro ensayos controlados aleatorios con 14,694 pacientes.
El metaanálisis mostró que no hubo diferencia estadística entre el inhibidor de Xa y el grupo de control con respecto al resultado primario de eficacia [grupo de rivaroxabán 2,5 mg: riesgo relativo (RR) 0,82, IC del 95%: 0,66-1,01, P = 0,06; grupo de rivaroxabán 5 mg: RR 0,86, IC del 95%: 0,73-1,02, p = 0,08].
El riesgo del resultado primario de seguridad aumentó significativamente entre los pacientes que recibieron inhibidores de Xa en comparación con el grupo de control (grupo de rivaroxabán 2,5 mg: RR 1,55; IC del 95%: 1,21-1,98; p = 0,0006; grupo de rivaroxabán 5 mg: RR 1,66; IC del 95%: 1,30-2,12, P <0,0001). No hubo diferencias significativas en el riesgo de muerte cardiovascular entre el grupo de inhibidor de Xa y el grupo de control (grupo de rivaroxabán 2,5 mg: RR 0,79, IC del 95%: 0,54-1,14, p = 0,21; grupo de rivaroxabán 5 mg: RR 0,89, IC del 95% : 0,73-1,08, P = 0,24).
El riesgo de infarto de miocardio (IM) en el grupo de rivaroxabán 5 mg fue significativamente menor que el del grupo de control (RR 0,83, IC del 95%: 0,69-0,99, P = 0,04). Sin embargo, el riesgo de infarto de miocardio en el grupo de 2,5 mg de rivaroxaban fue similar al del grupo de control (RR 0,85, IC del 95%: 0,71-1,01, p = 0,07).
En resumen, el uso de inhibidores de Xa (solos o con aspirina) se asoció con un mayor riesgo de episodios hemorrágicos en comparación con el placebo o la aspirina sola, excepto apixaban 5 mg dos veces al día y rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día en pacientes con SCA.
Sin embargo, los inhibidores de Xa no redujeron significativamente el riesgo de MACE. En cuanto a los pacientes con SCA e IC con alto riesgo de hemorragia, puede ser una opción rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día o apixabán 5 mg dos veces al día.
Aunque, para pacientes con alto riesgo de infarto de miocardio, se podría recomendar rivaroxabán 5 mg dos veces al día. Además, para los pacientes sin SCA e IC con alto riesgo de ictus, el uso de rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día (con o sin aspirina 100 mg una vez al día) podría ser una opción.
Por tanto, los inhibidores de Xa deben utilizarse con precaución en pacientes con IC y EAC o EAP según el riesgo de MACE y hemorragia.
Hubo varias limitaciones para este estudio. En primer lugar, la definición de IC no fue coherente en los cuatro ensayos incluidos en este metanálisis;
Los ensayos incluyeron pacientes con IC con diversos grados de gravedad. En segundo lugar, se eligió rivaroxabán en todos los estudios excepto apixaban en el ensayo APPRAISE-2 con respecto a los tipos de inhibidores de Xa.
En tercer lugar, el tiempo de seguimiento clínico fue diferente entre los cuatro ensayos incluidos.
En cuarto lugar, los tipos de fármacos antiplaquetarios también fueron diferentes en los ensayos.
En quinto lugar, aunque el ensayo APPRAISE-2 solo proporcionó datos sobre la tasa de eventos por 100 pacientes-año, la desviación no fue lo suficientemente grande como para afectar la diferencia estadística mostrada en el resultado.
En sexto lugar, aunque se incluyeron 14 694 participantes, el número de ECA incluidos fue pequeño. Por último, las restricciones de idioma podrían haber resultado en la exclusión de ensayos elegibles.
Los inhibidores de Xa se asociaron con un mayor riesgo de MACE y hemorragia entre los pacientes con IC y EAC o EAP. Por lo tanto, los inhibidores de Xa deben usarse con precaución en pacientes con IC y EAC o EAP.
* Chen Y, Feng X, Qi C, Zhou L, Sun Y, Gu Z, Li X. Efficacy and safety of Xa inhibitors in patients with heart failure and coronary or peripheral artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Palliat Med. 2021 Jul;10(7):8082-8093. doi: 10.21037/apm-21-1645. PMID: 34353093.
