Eficacia y seguridad de proceder al alta el mismo día de practicado el reemplazo de válvula aórtica transcatéter

Médicos pertenecientes al Departamento de Cardiología, AMITA Alexian Brothers Medical Center, Elk Grove Village, Illinois, EE. UU y al Centro para la Innovación de Válvulas Cardiovasculares y Cardíacas de la Universidad de Columbia Británica, Vancouver, Columbia Británica, Canadá llevaron adelante una investigación para analizar la eficacia y seguridad de proceder al alta el mismo día de practicado el reemplazo de válvula aórtica transcatéter realizada durante la pandemia de COVID-19 en pacientes altamente seleccionados*.

Será el tema a tratar en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Para introducirse en el tema propiamente dicho comienzan señalando que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha establecido como una alternativa al reemplazo valvular aórtico quirúrgico en pacientes de riesgo intermedio y alto.

La atención posterior al TAVR se ha desplazado al alta temprana en el hogar con el advenimiento de estudios que demuestran la seguridad y eficacia de utilizar una vía clínica estandarizada antes, peri y después del procedimiento para facilitar el reacondicionamiento rápido, evitar complicaciones en el hospital y el alta segura al día siguiente (NDD next day discharge).

Estas vías redujeron la necesidad de una monitorización prolongada de cuidados intensivos con excelentes resultados de seguridad.

Este enfoque se ha implementado con éxito en los centros globales como parte del programa Edwards Benchmark, una iniciativa de mejora de la calidad basada en un equipo de mentores que tiene como objetivo facilitar la adopción de las mejores prácticas en todo el proceso de atención de los pacientes, desde la admisión hasta el alta.

La pandemia de COVID-19 ha ejercido una presión significativa sobre los sistemas de atención médica en todo el mundo y ha puesto de relieve la importancia de una asignación de recursos adecuada y estricta.

Para cumplir con las pautas de salud pública y preservar los recursos esenciales, muchos procedimientos cardiovasculares (CV) han sido retrasados con la orientación proporcionada por la Asociación Canadiense de Cardiología Intervencionista (CAIC) y la Sociedad de Angiografía e Intervención Cardiovascular (SCAI).

Dada la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la estenosis aórtica (EA) sintomática grave no tratada, el acceso oportuno a la intervención es vital.

Si bien se ha demostrado que el alta al día siguiente es segura y eficaz, durante estos tiempos sin precedentes se considera el desarrollo de un enfoque aún más simplificado para TAVR: el alta en el mismo día (SDD, por sus siglas en inglés de same day discharge) posterior a la TAVR puede ser una forma, en pacientes muy seleccionados, de brindar este servicio esencial mientras se preservan los recursos.

Hay datos limitados sobre la seguridad de SDD post-TAVR, sin embargo, pequeños estudios retrospectivos han demostrado que es factible en pacientes muy seleccionados.

El objetivo de este estudio observacional fue evaluar la seguridad y viabilidad de SDD post-TAVR en pacientes altamente seleccionados en un solo sitio utilizando una vía clínica estandarizada multidisciplinaria para mejorar el acceso oportuno a la atención durante la pandemia de COVID-19.

Todos los pacientes aceptados para TAVR fueron evaluados para que pudiera aplicarse la vía clínica SDD. Los criterios de elegibilidad incluyeron apoyo social adecuado y accesibilidad al programa TAVR después del alta.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad de conducción preexistente. La vía clínica constaba de movilización, análisis de sangre y electrocardiograma 4 horas después de la TAVR y alta ≥ 8 horas después de la hemostasia inguinal.

De junio a diciembre de 2020, 142 pacientes se sometieron a TAVR en un solo sitio comunitario que utilizara una estrategia más adecuado con el fin determinado de optimizar los resulrados.

De ellos, 29 pacientes altamente seleccionados fueron dados de alta con éxito el mismo día utilizando la vía clínica SDD.

No hubo complicaciones del acceso vascular, implantación de marcapasos permanente (PPM) ni mortalidad en el grupo SDD durante el ingreso índice o a los 30 días de seguimiento. Cuando se comparó con un grupo de terapia estándar, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la readmisión cardiovascular a los 30 días.

Los autores admiten que existieron varias limitaciones en su estudio: fue realizado en una población pequeña de un solo centro y, por lo tanto, es posible que no reflejara la práctica actual en otras instituciones.

Los pacientes se consideraron de bajo riesgo de complicaciones vasculares y anomalías de la conducción y fueron altamente seleccionados por un equipo cardíaco multidisciplinario para garantizar la candidatura adecuada para la estrategia SDD.

La mayoría de los casos se realizaron con una válvula Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California, EE. UU.), por lo que estos resultados no pueden generalizarse a otras plataformas THV sin un PPM preexistente.

Una alta proporción de pacientes en el grupo SDD tuvo un marcapasos preexistente en comparación con el grupo de terapia estándar, lo que disminuyó la incidencia de anomalías de la conducción después de la TAVR y limita la generalización a una población general.

Se está llevando a cabo una investigación adicional con un gran estudio multicéntrico, el estudio PROTECT-TAVR, para demostrar la generalización de SDD post-TAVR.

En general, admiten, este estudio demostró que el alta el mismo día después de la TAVR en un grupo muy seleccionado de pacientes con bajo riesgo de complicaciones vasculares tempranas o anomalías de la conducción fue seguro y factible, sin diferencias observables en los resultados de seguridad en comparación con una cohorte de pacientes que fueron dado de alta en base a la práctica institucional estándar.

Esta estrategia puede usarse para asignar recursos en un momento de crisis como la pandemia de COVID-19.

* Pop AM, Barker M, Hickman L, Barrow F, Sathananthan J, Stansfield W, Nikolov M, Mohamed E, Lauck S, Wang J, Webb JG, Wood DA. Same Day Discharge during the COVID-19 Pandemic in Highly Selected Transcatheter Aortic Valve Replacement Patients. Struct Heart. 2021 Jun;5(6):596-604. doi: 10.1080/24748706.2021.1988780. Epub 2022 Mar 21. PMID: 35340994; PMCID: PMC8935931.