El análisis de ondas P sinusales amplificadas detecta que los datos obtenidos son capaces de predecir los resultados de la ablación con criobalón en pacientes con fibrilación auricular persistente y persistente de larga duración
Un grupo numeroso de investigadores europeos del Reino Unido, Francia, Alemania, Grecia y España realizaron un estudio multicéntrico que realizó el análisis de ondas P sinusales amplificadas detectando que los datos obtenidos son capaces de predecir los resultados de la ablación con criobalón en pacientes con fibrilación auricular persistente y persistente de larga duración*.
Sobre estos resultados y conclusiones se ocupará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
La ablación con catéter representa el tratamiento más eficaz para la fibrilación auricular, pero los resultados a largo plazo en la fibrilación auricular persistente son subóptimos, con recurrencia de la fibrilación auricular en hasta el 50 % de los pacientes en un plazo de 12 a 18 meses.
El sustrato de bajo voltaje (LVS por sus siglas en inglés) dentro de la aurícula izquierda (AI) ocurre en la miocardiopatía auricular (ACM por sus siglas en inglés) y ha surgido en la última década como un contribuyente arritmogénico relevante y un posible objetivo de ablación en pacientes con FA.
Varios estudios pequeños han sugerido mejores resultados en la FA persistente cuando se apuntó a LVS además de PVI.
Por otro lado, es más probable que los pacientes con FA persistente y voltaje de AI preservado se beneficien solo con PVI.
La estratificación no invasiva de los pacientes en función del grado esperado de fibrosis de la AI podría permitir identificar a los que mejor respondan a la PVI.
La conducción lenta local ocurre en áreas con LVS extensas, lo que provoca una prolongación del tiempo de activación total de AI y la onda P sinusal amplificada (APW por sus siglas en inglés) medida a partir de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones grabado/amplificado digitalmente.
Como tal, una APW prolongada permite la identificación precisa de pacientes con LVS significativo y predice el mayor riesgo de recurrencia de FA después de PVI en estudios pequeños de un solo centro.
El objetivo del estudio multicéntrico actual fue investigar el papel de la duración de la APW en la predicción de los resultados de la IVP con criobalón para la FA no paroxística.
Los resultados de la ablación con catéter para la fibrilación auricular (FA) no paroxística siguen siendo subóptimos.
La estratificación no invasiva de los pacientes basada en la presencia de miocardiopatía auricular (MCA) podría permitir identificar a los que mejor respondan al aislamiento de venas pulmonares (PVI).
Según lo comentado, se llevó adelante este estudio observacional retrospectivo multicéntrico en pacientes sometidos a criobalón-PVI por FA no paroxística.
La duración de la onda P amplificada (APW) se midió a partir de un electrocardiograma de 12 derivaciones registrado digitalmente durante el procedimiento.
Si los pacientes estaban en FA, se realizó cardioversión con corriente continua para permitir la medición de APW en ritmo sinusal.
Se utilizó un punto de corte de APW de 150 ms para identificar a los pacientes con MCA significativa y se evaluó la ausencia de recurrencia de la arritmia en el seguimiento a largo plazo en pacientes con APW ≥ 150 ms frente a APW < 150 ms.
Se incluyeron 295 pacientes (edad media 62,3 ± 10,6), de los cuales 193 (65,4%) padecían FA persistente y los 102 restantes (34,6%) FA persistente de larga evolución.
Ciento cuarenta y dos pacientes (50,2%) experimentaron recurrencia de la arritmia durante un seguimiento medio de 793 ± 604 días.
Los pacientes con APW ≥ 150 ms tuvieron una tasa de recurrencia después de la ablación significativamente más alta en comparación con aquellos con APW < 150 ms (57,0 % frente a 41,6 %; log-rank p < 0,001).
En un análisis de regresión de Cox multivariable, APW≥150 ms fue el único predictor independiente de recurrencia de arritmia después de la ablación (HR 2,03 IC 95 % 1,28–3,21; p = 0,002).
La duración de la APW predice la recurrencia de la arritmia después del criobalón-PVI en la FA persistente y persistente de larga duración.
Un punto de corte APW de 150 ms permite identificar a los pacientes con ACM significativo que tienen peores resultados después de PVI.
El análisis de APW representa una herramienta de diagnóstico fácil, no invasiva y altamente reproducible que permite identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del enfoque de solo PVI.
El principal hallazgo del presente estudio es que el análisis de la duración de la APW es efectivo para predecir la tasa de éxito a largo plazo del criobalón-PVI para la FA no paroxística.
Los pacientes con ACM significativa (es decir, APW de duración ≥150 ms), que representan aproximadamente la mitad de la cohorte de este estudio, tienen una tasa significativamente más alta de recurrencia de arritmia después de la ablación en comparación con aquellos con APW < 150 ms en un seguimiento a largo plazo.
Cada vez hay más evidencia que muestra un papel proarritmogénico de la fibrosis auricular izquierda, que resulta de la activación y proliferación de fibroblastos cardíacos en respuesta a citocinas, hormonas y factores de estrés.
La remodelación fibrótica de las aurículas puede favorecer el inicio y el mantenimiento de la FA por varios mecanismos, incluidos los cambios en el manejo del Ca2 + y la promoción de la reentrada.
Se ha demostrado que el LVS definido en el mapeo electroanatómico identifica a los pacientes con sustrato de conducción lenta auricular que tienen un mayor riesgo de recurrencia de arritmia después de PVI .
Además, apuntar a LVS puede mejorar la eficacia a largo plazo de la ablación con catéter.
Tres estudios clínicos independientes no aleatorizados de Rolf et al., Jadidi et al. y Yamagouchi et al. han demostrado que los pacientes con FA persistente que recibieron ablación con PVI + LVS tuvieron una ausencia de recurrencia de la arritmia significativamente mayor en comparación con la estrategia de solo PVI.
Estos resultados también fueron confirmados por un ensayo controlado aleatorio publicado recientemente por Huo et al..
Investigaciones anteriores han demostrado el alto rendimiento diagnóstico de APW en la identificación de pacientes con ACM que presentan AI LVS en el mapeo de voltaje endocárdico.
En un estudio que incluyó a 72 pacientes con FA persistente, Jadidi et al. encontraron que la duración de la APW estaba altamente correlacionada con la extensión del LVS medido con mapeo bipolar electroanatómico;
Se encontró que una duración de APW ≥150 ms tenía una sensibilidad del 94,3 % y una especificidad del 91,7 % para identificar la presencia de LVS.
Además, la duración del APW fue un predictor independiente de la tasa de éxito de un año después de la PVI por radiofrecuencia, con un APW ≥ 150 ms que identificó a los sujetos con mayor riesgo de recurrencia de la arritmia.
En un estudio reciente de Moreno-Weidmann et al., la duración del APW fue un predictor independiente de recurrencia después de la ablación por radiofrecuencia para la FA paroxística y persistente.
Se observaron hallazgos similares en pequeñas experiencias de un solo centro por Liu et al. y Ohguchi et al..
Es de destacar que ninguno de los estudios anteriores ha explorado el valor predictivo de APW después de la ablación con criobalón.
El patrón de progresión de AI LVS y la modificación APW relacionada han sido descritos recientemente por Müller-Edenborn et al. en un estudio que incluyó a 95 pacientes con FA persistente sometidos a activación de alta densidad y mapeo de voltaje en ritmo sinusal.
Los autores encontraron que el LVS se desarrolla inicialmente en el área anteroseptal de AI y conduce a una conducción más lenta en el haz de Bachmann, con la subsiguiente prolongación de la APW.
El aumento del LVS anteroseptal determina un mayor retraso de la conducción a nivel del haz de Bachmann y da como resultado un bloqueo interauricular, que se manifiesta en una morfología APW bifásica positiva (aurícula derecha)-negativa (aurícula izquierda) en las derivaciones inferiores (debido a la activación dirigida superiormente). frente de onda desde el seno coronario hasta la pared posterior de la AI).
El LVS extenso que incluye el techo de AI y la pared posterior provoca una marcada prolongación de la duración del APW.
Además, en un grupo de pacientes con fibrosis auricular izquierda extensa y generalizada, los autores demostraron la presencia de deflexiones positivas (es decir, ondas P terminales tardías) en las derivaciones I, aVL, V2-V6 resultantes de la tardía activación de las áreas mejor conservadas con mayor voltaje a nivel del apéndice AI y pared lateral de AI.
Los autores propusieron un algoritmo de tres pasos basado en el análisis de la duración y la morfología del APW para mejorar la estratificación de los pacientes con respecto al resultado del PVI.
En esta cohorte, la gran mayoría de los pacientes con APW bifásico en las derivaciones inferiores u onda P terminal tardía también tenían un APW ≥ 150 ms. La tasa de recurrencia de la arritmia no fue significativamente mayor en pacientes con APW ≥ 150 ms y cambios morfológicos de APW concomitantes, aunque se debe tener en cuenta el pequeño tamaño de la muestra de este subgrupo.
De acuerdo con las observaciones anteriores, el presente estudio confirma en una cohorte grande y multicéntrica que APW representa una herramienta valiosa para predecir la eficacia a largo plazo de PVI.
Hasta donde los propios autores reconocen saber, este es el primer estudio que investiga el papel pronóstico de APW en pacientes sometidos a criobalón-PVI.
Los autores sostienen que esto representa una fortaleza de este estudio porque se ha demostrado que los resultados de la PVI con criobalón son más reproducibles y menos dependientes del operador en comparación con la PVI con técnicas de radiofrecuencia .
El diseño multicéntrico del presente estudio demuestra la alta reproducibilidad del análisis APW.
Además, con un seguimiento medio de 793 ± 604 días, este es el primer estudio que confirma que el análisis de APW puede predecir los resultados de PVI después del primer año posterior a la ablación.
Es importante destacar que esta cohorte incluyó una proporción significativa de pacientes con FA persistente de larga data (es decir, duración >12 meses), que fueron excluidos en estudios previos sobre este tema.
La FA persistente de larga data no fue un predictor significativo de recurrencia de la arritmia en el modelo de regresión multivariable propuesto por los autores.
Este hallazgo es particularmente relevante ya que destaca cómo la distinción convencional entre FA persistente y persistente a largo plazo a veces puede tener una mala correlación con los resultados de la ablación.
Esto está de acuerdo con un metaanálisis reciente de Clarnette et al.
Basándose en estos resultados, los autores sugieren que una clasificación de la FA basada en el grado de remodelado de conducción lenta de la AI sería más útil en el entorno clínico y el análisis de APW puede representar un instrumento fácil, no invasivo y preciso para este propósito.
La resonancia magnética cardíaca es un método alternativo para cuantificar la fibrosis AI, sin embargo, su uso generalizado está limitado por los costos, el tiempo, la necesidad de inyección intravenosa de agentes de contraste de resonancia magnética, así como la necesidad de un software de detección de secuencia/fibrosis dedicado y un personal capacitado. personal que actualmente no está disponible en la mayoría de los hospitales.
Finalmente, una implicancia importante de estos datos es que el análisis de la APW ayuda a subfenotipar a los pacientes con FA persistente y muy persistente e identificar un subgrupo de pacientes que evolucionan bien con PVI solo, y un segundo grupo de pacientes cuya FA y estadio de remodelación de AI que no responde tan bien a PVI.
Por lo tanto, está claro que PVI solo puede no ser suficiente para pacientes con APW ≥ 150 ms y es posible que dicho grupo se beneficie de una terapia adicional, ya sea con fármacos nuevos o con ablación adicional más allá de PVI, por ejemplo, dirigida a LVS u otros desencadenantes de venas no pulmonares.
Por lo tanto, el uso rutinario de la radiofrecuencia en lugar de la técnica del criobalón puede recomendarse en este subfenotipo extenso de bajo voltaje, ya que el primero permite un enfoque más extenso y personalizado.
Sin embargo, esta hipótesis debe investigarse más a fondo en ensayos controlados aleatorios.
Dado que la mayoría de los pacientes con FA no paroxística están en FA cuando llegan al laboratorio de electrofisiología, los médicos pueden considerar realizar una cardioversión de corriente continua antes o al comienzo del procedimiento para medir el APW en ritmo sinusal y decidir sobre la estrategia de ablación.
La principal limitación del presente estudio es su diseño retrospectivo que inevitablemente aumenta el riesgo de sesgo.
Por lo tanto, estos resultados deberían ser confirmados en estudios prospectivos.
Los autores no pueden descartar que una proporción de pacientes elegibles fueran excluidos por imposibilidad de cardiovertir a ritmo sinusal y por tanto medir el APW; esto puede haber llevado a un sesgo de selección.
Además, este fue un estudio multicéntrico que incluyó centros experimentados de gran volumen y puede no representar el tipo de actividad de ablación realizada en otros centros con menor número de casos.
Sin embargo, la ablación con criobalón es una técnica muy reproducible con diferencias limitadas entre operadores en términos de eficacia.
La detección de la recurrencia de la arritmia se basó principalmente en una combinación de ECG en serie y Holter de ECG durante el seguimiento, ya que solo una minoría de pacientes tenía un dispositivo de ritmo cardíaco implantable, como grabadores de bucle o marcapasos.
Como tal, no pueden proporcionar datos sobre la carga de FA.
El tamaño de AI se evaluó usando solo el diámetro ya que no había datos disponibles sobre el volumen o el área de la misma.
La reproducibilidad intraobservador del análisis APW no se evaluó formalmente.
Sin embargo, según afirman, la medición de APW es fácil y altamente reproducible y esto también está de acuerdo con la literatura previa.
Finalmente, la cardioversión eléctrica puede haber causado cambios agudos en la duración de la APW y, por lo tanto, influido en las mediciones de la APW en pacientes que requerían cardioversión el día del procedimiento.
Sin embargo, es probable que dichos cambios sean menores.
El estudio multicéntrico actual demuestra que el análisis de la duración de la onda P amplificada en el ECG digital de 12 derivaciones (APW) en ritmo sinusal predice la recurrencia de la arritmia después de la ablación con criobalón solo con PVI en la FA no paroxística.
El análisis de APW representa una herramienta de diagnóstico fácil, no invasiva y altamente reproducible que permite identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de una estrategia de ablación de primera intención solo con PVI.
* Creta A, Venier S, Tampakis K, Providencia R, Sunny J, Defaye P, Earley MJ, Finlay M, Hunter RJ, Lambiase PD, Papageorgiou N, Schilling RJ, Sporton S, Andrikopoulos G, Deschamps E, Albenque JP, Cardin C, Combes N, Combes S, Vinolas X, Moreno-Weidmann Z, Huang T, Eichenlaub M, Müller-Edenborn B, Arentz T, Jadidi AS, Boveda S. Amplified sinus-P-wave analysis predicts outcomes of cryoballoon ablation in patients with persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: A multicentre study. Front Cardiovasc Med. 2023 Mar 27;10:1110165. doi: 10.3389/fcvm.2023.1110165. PMID: 37051067; PMCID: PMC10083273.
