El inicio precoz de betabloqueantes orales mejora la supervivencia en pacientes con IAM sometidos a ICP primaria
Un estudio observacional de autores japoneses que analizaron los efectos del inicio precoz de beta bloqueares en pacientes con IAM que habían sido tratados con una intervención coronaria percutánea, fue publicado en la edición del 27 de septiembre de 2024 del BMC Cardiovascular Disorders* y será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Plantean los autores que la primera evidencia del potencial de los betabloqueantes para reducir la mortalidad después de un infarto agudo de miocardio (IM) fue reportada en 1981, por Hjalmarson y colegas, a lo que siguió una importante acumulación de informes adicionales que respaldaban el uso de betabloqueantes en el tratamiento del IAM.
Los estudios realizados antes de la era de la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) mostraron que los betabloqueantes se asociaban con una reducción de las arritmias potencialmente mortales, alivio de la isquemia recurrente, limitación del tamaño del infarto, disminución del dolor y reducción de la mortalidad, incluida la muerte cardíaca súbita.
Con base en esta evidencia, múltiples guías recomiendan el uso rutinario de betabloqueantes después de un IAM para la prevención secundaria a menos que esté contraindicado o no se tolere.
Los recientes avances en el tratamiento del IAM, concretamente los avances en la ICP, han mejorado significativamente la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.
En la era de la ICP primaria, los estudios han demostrado que el beneficio pronóstico de los betabloqueantes orales sigue presente.
Las guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) recomendaron que el betabloqueante oral se inicie dentro de las primeras 24 h, mientras que las de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) no especificaron un límite de tiempo.
La recomendación de las guías del ACC/AHA se basó en evidencia de apoyo de estudios de infusión intravenosa temprana de betabloqueantes realizados durante la era de la trombólisis.
Dos grandes ensayos, Effect Of Metoprolol In Cardioprotection During An Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) y Early-Beta Blocker Administration Before Reperfusion Primary PCI In Patients With ST-elevation Myocardial Infarction (EARLY-BAMI), proporcionaron nuevos conocimientos sobre el beneficio del betabloqueante intravenoso temprano en la era de la PCI primaria.
Sin embargo, no proporcionó evidencia sobre el momento óptimo de inicio del betabloqueante oral.
En la práctica clínica, no existe un consenso basado en evidencia suficiente para ayudar a la toma de decisiones sobre esta cuestión del momento de la primera dosis de betabloqueante oral administrada a pacientes con IAM que se sometieron a una ICP primaria exitosa.
Para abordar estas lagunas, los autores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos de historias clínicas de pacientes recopilados durante un período de 9 años para examinar si el inicio del tratamiento con betabloqueante oral dentro de las primeras 24 horas se asociaba con mejores resultados a corto plazo, así como con la supervivencia a largo plazo.
Resumiendo, el momento óptimo para el inicio de betabloqueantes orales después de un infarto agudo de miocardio (IM) sigue sin estar claro en el contexto de la práctica actual de intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó a 412 pacientes consecutivos ingresados con diagnóstico de IAM entre enero de 2007 y agosto de 2016 que se sometieron a una ICP primaria exitosa y recibieron carvedilol oral durante la hospitalización.
Los grupos de carvedilol temprano y tardío se basaron en el inicio dentro de las primeras 24 horas o después.
El emparejamiento por puntaje de propensión (1:1) que incorporó 21 características basales arrojó 47 pares emparejados.
El momento del inicio del carvedilol se evaluó en relación con los resultados del paciente, incluido el tiempo hasta la mortalidad por todas las causas, utilizando estimaciones de Kaplan-Meier en la cohorte emparejada y confirmación adicional en el análisis de regresión multivariada entre toda la cohorte.
La mediana del período de seguimiento fue de 828 días.
Se produjo muerte por cualquier causa en 14 pacientes (4,7%) y 18 pacientes (15,8%) de los grupos de carvedilol temprano y tardío.
Después de la igualación por puntaje de propensión, el inicio del carvedilol oral dentro de las primeras 24 h se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa (6,4% frente a 25,5%, cociente de riesgo 0,28, intervalo de confianza del 95% 0,06 − 0,89, p = 0,036), así como una menor mortalidad hospitalaria (0 frente a 14,9%, p = 0,018).
El presente estudio utilizó un riguroso enfoque de emparejamiento por puntaje de propensión en paralelo con un análisis de regresión multivariada para evaluar la influencia del momento de la administración oral de betabloqueantes en el contexto de la práctica actual en el mundo real.
Los resultados de ambos enfoques analíticos mostraron que el carvedilol oral iniciado dentro de las primeras 24 h, en comparación con el suministro más tardío, se asoció con una menor incidencia de mortalidad por todas las causas en pacientes con diagnóstico de IAM que se sometieron a ICP primaria, lo que pareció estar impulsado por un efecto temprano durante los primeros 60 días y en menor medida después.
Hasta donde se sabe, este fue el primer informe que evaluó un posible impacto pronóstico de iniciar betabloqueantes orales dentro de las primeras 24 h, aunque ha sido recomendado por las principales guías durante más de una década.
Los presentes resultados respaldaron la recomendación del inicio temprano de betabloqueantes en la era de la ICP primaria.
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos beneficiosos de los betabloqueantes en pacientes tras un infarto agudo de miocardio funcionan a través de los siguientes mecanismos:
– disminución de la demanda de oxígeno del miocardio al reducir la frecuencia cardíaca,
– la contractilidad cardíaca y la presión arterial sistólica;
– disminución de la arritmia maligna y reducción de la muerte cardíaca súbita;
– reducción de la remodelación y limitación del tamaño del infarto;
– inhibición de la agregación plaquetaria.
Aunque estos se informaron en la era de la trombólisis o antes, se ha reconfirmado que los pacientes con infarto agudo de miocardio todavía se benefician de los betabloqueantes orales en la era de la ICP primaria.
Los ensayos que compararon los resultados de una dosis temprana de betabloqueante con una dosis diferida datan de la década de 1990.
El estudio Thrombolysis In Myocardial Infarction II-B no encontró diferencias en la mortalidad entre los grupos de metoprolol intravenoso inmediato (dentro de las 2 h de iniciar la trombolisis) y metoprolol oral diferido (día 6), pero observó menos muertes en el grupo inmediato entre la población de bajo riesgo.
Otro ensayo mostró resultados similares.
Posteriormente, el ensayo Clopidegrel and Metoprolol in Myocardial Infarction (COMMIT) que comprendió 45.852 sujetos con seguimiento de hasta 28 días no mostró diferencias en la mortalidad general, pero encontró un mayor riesgo de shock cardiogénico asociado con la administración temprana de metoprolol intravenoso.
El análisis de subgrupos reveló que los pacientes hemodinámicamente estables experimentaron un beneficio de supervivencia con el metoprolol intravenoso temprano.
En la era de la trombólisis, los resultados de estos tres ensayos no pudieron respaldar la administración rutinaria de betabloqueantes intravenosos.
Entre los estudios realizados durante la era de la ICP primaria, el ensayo no ciego y no controlado con placebo METOCARD-CNIC, que reclutó a 260 pacientes con infarto agudo de miocardio anterior con elevación del segmento ST que se sometieron a ICP primaria, mostró que el metoprolol intravenoso antes de la reperfusión se asoció con un tamaño de infarto más pequeño medido por resonancia magnética cardíaca a los 5-7 días, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más alta que persistió durante 6 meses y menos admisiones por insuficiencia cardíaca, pero ninguna diferencia en la supervivencia general durante un período de seguimiento medio de 2 años.
El reciente ensayo EARLY-BAMI que comprendió a 683 pacientes con infarto agudo de miocardio de riesgo relativamente bajo no demostró diferencias ni en el tamaño del infarto medido por resonancia magnética cardíaca a los 30 días ni en la incidencia de 1 año de muerte cardíaca, reinfarto no fatal y revascularización del vaso diana.
Cabe destacar que en el ensayo EARLY-BAMI, el criterio de valoración principal (tamaño del infarto medido por resonancia magnética cardíaca) solo se evaluó en el 55% de los pacientes aleatorizados.
Debido a la falta de consistencia en la literatura científica actual, la inyección intravenosa temprana de betabloqueantes recibió una recomendación de clase IIa para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST en las guías de la ACC/AHA y la ESC.
En la práctica clínica del mundo real, los médicos pueden ser reacios a administrar betabloqueantes por vía intravenosa a pacientes con IAM durante una etapa precoz debido a los riesgos subyacentes, la falta de evidencia clara y el diagnóstico incierto en algunos casos.
Por lo tanto, existe la necesidad de ampliar la evidencia con respecto al papel del inicio temprano de betabloqueantes orales.
Actualmente, no hay evidencia clara que indique los beneficios potenciales de iniciar betabloqueantes orales dentro de las primeras 24 h o más tarde en pacientes con IAM que se sometieron a ICP primaria, aunque las guías autorizadas sugieren el inicio dentro de las 24 h.
Un informe previo de un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 664 pacientes con IAMCEST mostró reducciones en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes a los que se les administró bisoprolol 2,5 mg por vía oral dentro de los 30 min en comparación con la administración más tardía de 24 h después del inicio.
Sin embargo, solo el 59% de los pacientes incluidos en el estudio se sometieron a ICP primaria, lo que no representó las prácticas actuales en el manejo del IAM agudo.
Además, la viabilidad de administrar un betabloqueante oral a un paciente dentro de los primeros 30 minutos sigue siendo cuestionable.
En otro estudio de cohorte multicéntrico prospectivo reciente realizado en Francia, se demostró que el uso temprano de betabloqueantes, que se definió como dentro de las 48 h posteriores al ingreso, se asoció con una mortalidad reducida a los 30 días.
Sin embargo, los perfiles de los pacientes no reflejaron la práctica actual: aproximadamente sólo el 30% de los mismos se sometieron a trombólisis, el 30% no recibió ninguna terapia de reperfusión, dejando solo menos del 40% de los pacientes que se sometieron a ICP primaria.
Una posible explicación del beneficio de supervivencia de la administración temprana de un betabloqueante oral observado en este estudio podría ser la restricción del tamaño del infarto y la preservación de la función sistólica ventricular, como lo sugirió el ensayo METOCARD-CNIC.
Investigaciones clínicas recientes y modelos animales experimentales sugirieron que el inicio precoz del betabloqueante pudo conducir a una supresión temprana de la respuesta inflamatoria posterior al infarto de miocardio y un efecto preventivo resultante de la remodelación ventricular.
Es importante reconocer ciertas limitaciones de este estudio, tal como lo admitieron los autores japoneses.
En primer lugar, no se dispuso de datos sobre la duración del uso de betabloqueantes orales después del alta.
Hubo datos que sugirieron que la continuación del betabloqueante más allá del alta o más allá de 1 año no aportó ningún beneficio adicional, lo que sigue siendo discutible.
En segundo lugar, debido a la limitación inherente de los estudios no aleatorizados, no se pudo descartar un posible efecto de la confusión no ajustada.
Sin embargo, el enfoque de los autores para abordar la confusión mediante el emparejamiento por puntuación de propensión equilibró eficazmente una gran cantidad de características basales de confusión sospechosas entre el grupo de comparación.
Los autores creen que la confusión residual, si la hubiera, debería haber tenido solo una influencia mínima en los resultados.
En tercer lugar, el tamaño de la muestra fue modesto, lo que pudo haber afectado al poder estadístico en la evaluación de algunos resultados, como la mortalidad hospitalaria.
Esto pudo haber llevado a los resultados inconsistentes que se observaron entre la regresión multivariable y el enfoque de emparejamiento por puntuación de propensión.
Los ensayos controlados aleatorizados a gran escala ayudarían a aclarar aún más si el inicio temprano de betabloqueantes orales es beneficioso.
Por último, el presente estudio se centró en el carvedilol oral, ya que este fue el tipo administrado a la mayoría de la población del estudio.
Debido a las posibles diferencias entre los tipos de betabloqueantes, se necesitan más estudios para evaluar si el beneficio observado se aplica también a estos.
En resumen, se pudo observar que el inicio del carvedilol oral dentro de las primeras 24 horas se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con IAM que se sometieron a ICP primaria.
El beneficio de supervivencia de iniciar betabloqueantes orales dentro de las 24 horas indicado por los presentes resultados respaldó las recomendaciones de las guías actuales de que los betabloqueantes orales se inicien en las primeras 24 horas a menos que estén contraindicados.
* Dai Z, Nishihata Y, Urayama KY, Komiyama N. Early initiation of oral beta-blocker improves long-term survival in patients with acute myocardial infarction who underwent primary percutaneous coronary intervention. BMC Cardiovasc Disord. 2024 Sep 27;24(1):511. doi: 10.1186/s12872-024-04188-0. PMID: 39327569; PMCID: PMC11429823.
