Electroporación irreversible para la ablación por catéter de las arritmias
Un grupo de autores de la Clínica Mayo de EEUU, de Eslovenia e Israel publicaron en el JICE, Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology -òrgano oficial de LAHRS-, del 3 de julio una revisión sistemática de la experiencia preclínica referente a la utilización de la electroporación irreversible para la ablación cardíaca por catéter*.
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La electroporación irreversible (IRE) es una técnica no térmica de ablación de tejidos que permite la destrucción celular por medio de una serie de pulsos eléctricos cortos y de alto voltaje. La ausencia de un efecto térmico hace que pueda ser efectiva en la ablación de tumores en las proximidades de vasos sanguíneos principales, estructuras nerviosas y, en el caso del hígado, de conductos biliares y es propuesta aquí para la ablación cardíaca.
Recuerdan los autores que desde que se realizó por primera vez en 1969, la ablación cardíaca ha experimentado numerosas innovaciones y ha evolucionado enormemente.
Históricamente, la ablación se realizó para el tratamiento de la taquicardia supraventricular en pacientes con vías accesorias y síndromes de preexcitación, y su éxito en pacientes con arritmias refractarias provocó un gran crecimiento e indicaciones expandidas. Hoy en día, la ablación cardíaca se usa regularmente para el tratamiento del aleteo auricular, la fibrilación auricular y las arritmias ventriculares.
El objetivo de la ablación es destruir el tejido arritmogénico subyacente y crear lesiones permanentes transmurales y contiguas.
Las fuentes de energía utilizadas para crear estas lesiones han evolucionado históricamente. La corriente continua (CC o DC por sus siglas en inglés) fue la fuente de energía inicial utilizada; sin embargo, la inconsistencia con la formación de lesiones, el barotrauma por la formación de arcos y la recurrencia de arritmias, llevaron a los médicos e ingenieros a desarrollar e investigar modalidades de energía alternativas.
En última instancia, esto allanó el camino para la energía de radiofrecuencia (RF), actualmente la fuente de energía más utilizada.
La RF crea lesiones por calentamiento resistivo del tejido y la posterior conducción de calor a un tejido más profundo. Si bien es razonablemente eficaz, puede asociarse con efectos indeseables para las estructuras vitales, debido a su naturaleza térmica de acción, no solo en el tejido aplicado sino también en estructuras colaterales vitales.
En particular, el calor térmico durante la ablación con RF es responsable de la lesión del esófago (que predispone a la formación de fístulas atrio-esofágicas), daño al nervio frénico y formación de coágulo / trombo con riesgo subsiguiente de tromboembolismo e infartos / lesiones tanto evidentes como silentes.
La ablación criotérmica o crioablación es otra modalidad de ablación ampliamente empleada que es contrastantemente diferente a la RF. Elimina el tejido eliminando el calor, lo que resulta en enfriamiento del tejido y formación de hielo.
Sin embargo, la ablación criotérmica, como la RF, también se asocia con complicaciones como la fístula esofágica, la estenosis de las venas pulmonares (PV), la parálisis del nervio frénico y la posibilidad de hemoptisis pulmonar.
Aunque estas dos fuentes de energía para la ablación son en gran medida eficaces, ha habido un deseo de probar energías de ablación alternativas para mejorar la seguridad de la ablación.
La aparición, o más bien resurgimiento, de la corriente contínua (DC por sus siglas en inglés) ha visto un crecimiento en su aplicación en el ámbito preclínico como un medio para crear lesiones de ablación a través de la electroporación irreversible (IRE) del tejido.
El uso de DC en una forma pulsada crea un campo eléctrico local que afecta la permeabilidad de la bicapa lipídica de la membrana celular que induce la formación de defectos o poros de nanoescala que conducen a la permeabilización de las células.
Dependiendo de la configuración del suministro de impulsos eléctricos (p. ej., la duración del pulso, voltaje, frecuencia), esto puede ser reversible, lo que significa que la célula puede sobrevivir debido al restablecimiento de la integridad de la membrana celular y la homeostasis eléctrica, o irreversible que lleva a la muerte celular.
IRE es una modalidad de tratamiento aprobada por la FDA en crecimiento para tumores sólidos y recientemente fue aprobada para el tratamiento del cáncer de páncreas.
Es un método atractivo para la ablación cardíaca, particularmente cuando se compara con la RF, ya que puede crear lesiones de ablación sin las consecuencias del daño térmico y permitir la preservación de las estructuras colaterales circundantes.
Con las ventajas potenciales de IRE sobre las modalidades de ablación actuales, ha habido un crecimiento considerable en publicaciones preclínicas en animales y, muy recientemente, se publicó la primera en datos agudos en humanos.
Teniendo en cuenta este crecimiento y la reciente utilización en seres humanos, se buscó realizar una revisión sistemática de los estudios preclínicos actuales en animales que emplean IRE cardíaca.
El objetivo de esta revisión fue sintetizar y proporcionar una actualización sobre la eficacia y seguridad de la IRE cardíaca con el objetivo final de ayudar a optimizar los futuros experimentos preclínicos y los enfoques de ablación.
Además, ayudará a identificar las brechas de conocimiento actuales que podrían servir como un vehículo para introducir una mayor traducción de estudios preclínicos en animales a ensayos clínicos en humanos.
Con estos objetivos se realizó una búsqueda sistemática de artículos de tres fuentes (PubMed, EMBASE y Google Scholar). El resultado primario fue la eficacia de la ablación tisular con características de formación de lesiones evaluadas mediante análisis histológico. El resultado secundario se centró en la seguridad y el daño a las estructuras colaterales.
Dieciséis estudios cumplieron los criterios de inclusión. La IRE se aplicó con mayor frecuencia al miocardio ventricular (n = 7/16, 44%) mediante un desfibrilador LifePak 9 (n = 9/16, 56%), un generador de NanoKnife (n = 2/16, 13%) u otro Generadores personalizados (n = 5/16, 31%).
Hubo heterogeneidad significativa en los protocolos de electroporación. En el análisis histológico, IRE logró crear lesiones de ablación con transmuralidad variable según los parámetros del pulso eléctrico y el catéter utilizado.
En conclusión, los estudios preclínicos sugieren que la ablación del tejido cardíaco con IRE parece ser prometedora en la administración de lesiones eficaces y seguras en el campo de la arritmología.
* Sugrue A, Vaidya V, Witt C, DeSimone CV, Yasin O, Maor E, Killu AM, Kapa S, McLeod CJ, Miklavčič D, Asirvatham SJ. Irreversible electroporation for catheter-based cardiac ablation: a systematic review of the preclinical experience. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Jul 3. doi: 10.1007/s10840-019-00574-3. [Epub ahead of print]
