05.01.2020

Elevación del segmento ST isquémico y no isquémico

El 30 de diciembre del año que acaba de finalizar, el Scandinavian Cardiovascular Journal (SCJ) publicó un artículo original de autores suecos y dinamarqueses que investigó los cambios electrocardiográficos que permiten la diferenciación de la elevación del segmento ST isquémico del no isquémico*.

No caben dudas que en pacientes con dolor torácico agudo, es importante identificar rápidamente los casos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) para restablecer la circulación coronaria mediante una intervención apropiada. 

En general, esto se hace determinando si el ECG cumple con los criterios STEMI:

  1. Elevación del punto J del segmento ST (inicio del segmento ST) al menos 0.1 mV en dos derivaciones o más que vean la misma pared (excepto V2 y V3)
  2. Para V2 y V3, la elevación necesaria varía según la edad y sexo.
    1. Hombres
      1. Al menos 0.25 mV en hombres menores de 40 años
      2. Al menos 0.2 mV en hombres mayores de 40 años
    2. Mujeres
      1. Al menos 0.15 mV en mujeres de cualquier edad

Sin embargo, estos criterios tienen una precisión diagnóstica limitada, con baja sensibilidad para la oclusión coronaria aguda. 

Los “imitadores de STEMI” como la pericarditis, la miocardiopatía de takotsubo y el síndrome de repolarización precoz (ERS por sus siglsd en inglés) son diagnósticos comunes en casos erróneos de activación de laboratorio para cateterismo.

Estudios previos han informado diferentes estrategias para diferenciar STEMI de condiciones específicas no isquémicas. Sin embargo, en la realidad clínica, el diagnóstico diferencial no suele limitarse a dos diagnósticos.

El objetivo de los investigadores fue estudiar si los cambios recíprocos en el segmento ST, la depresión PR, la convexidad en el segmento ST o los hallazgos electrocardiográficos de la distorsión QRS terminal pueden discriminar el STEMI de las condiciones no isquémicas en un grupo de pacientes con diferente etiología de elevación del ST.

Se incluyeron ochenta y cinco pacientes con STEMI y 94 pacientes con elevación del ST no isquémica. 

Todos los pacientes tuvieron dolor torácico agudo y al menos una elevación del ST de 0.1 mV. Se evaluó la presencia de 

a) depresión PR, 

b) convexidad del segmento ST, 

c) distorsión QRS terminal o 

d) depresión ST recíproca en cada ECG. 

Los resultados de las observaciones fueron los siguientes: 

En la elevación anterior del ST, la depresión del ST en la derivación II (≥0.025 mV) ocurrió en el 40% de los pacientes con STEMI pero en ninguno de los casos no isquémicos. 

En la elevación inferior del ST, la depresión del ST en la derivación I (≥0.025 mV) estuvo presente en el 83% de los pacientes con STEMI, pero en ninguno de los casos no isquémicos. 

La depresión PR en derivaciones precordiales fue poco frecuente en STEMI (12%) en comparación con los casos no isquémicos (38%; p <.001). 

La elevación convexa del ST ocurrió en el 22% de los casos de STEMI y en el 9% de los casos no isquémicos (p = .01). 

La distorsión del QRS terminal fue más prevalente en STEMI (40%) que en la elevación del ST no isquémica (7%). 

En el análisis multivariable, la depresión de ST recíproca se asoció con un diagnóstico isquémico, mientras que la depresión de ST en aVR y la depresión de PR en derivaciones precordiales se asociaron con un diagnóstico no isquémico. 

Como conclusiones los autores subrayan que la identificación de STEMI verdadero entre pacientes con diferente etiología de elevación de ST puede mejorarse considerando la depresión de ST recíproca, la depresión de ST en aVR y la depresión de PR en derivaciones precordiales.

* Lindow T, Pahlm O, Khoshnood A, Nyman I, Manna D, Engblom H, Lassen AT, Ekelund U. Electrocardiographic changes in the differentiation of ischemic and non-ischemic ST elevation. Scand Cardiovasc J. 2019 Dec 30:1-8. doi: 10.1080/14017431.2019.1705383. [Epub ahead of print]

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