Embarazo y miocardiopatía arritmogénica del VI
Investigadores italianos publicaron en la edición del 14 de noviembre de 2022 del Journal of Clinical Medicine los resultados de un estudio en el cuál estudiaron el rol del embarazo en mujeres con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo izquierdo*.
La miocardiopatía arritmogénica (MCA) es una enfermedad cardíaca hereditaria que se caracteriza por necrosis miocárdica y reemplazo fibroadiposo que predispone a los pacientes a arritmias ventriculares (AV), que incluso pueden conducir a la muerte súbita cardíaca (MSC).
A diferencia de las descripciones originales, que consideraban a la MCA como una enfermedad del ventrículo derecho (VD) con compromiso del ventrículo izquierdo (VI), generalmente leve, cuando relevante debido principalmente a una progresión de la enfermedad en asociación con una enfermedad avanzada del VD, en los últimos años se ha hecho evidente que la afectación del VI puede estar presente en las primeras etapas de la enfermedad, de forma independiente o simultánea a la afectación del VD.
Además, recientemente se ha descrito una variante izquierda dominante de la enfermedad (miocardiopatía arritmogénica del ventrículo izquierdo: ALVC, -por sus siglas en inglés-.).
De esta forma, el diagnóstico puede ser desafiante y generalmente se realiza sobre la base de las características del ECG (inversión de la onda T inferolateral y voltajes QRS bajos); arritmias de origen en el VI; dilatación/disfunción prominente del VI en el contexto de una enfermedad del lado derecho relativamente leve o ausente; y en presencia de realce tardío de gadolinio (LGE) subepicárdico o en forma de anillo después de una evaluación de resonancia magnética cardíaca (RMC).
Los estudios de correlación genotipo-fenotipo demostraron que la desmoplaquina (DSP) y la filamina C (FLNC) son los genes de enfermedad más comunes en ALVC.
Sin embargo, muchos casos siguen siendo esquivos para los genes.
Estudios recientes sobre el embarazo en mujeres afectadas por ACM demostraron una baja tasa de eventos cardíacos mayores durante el embarazo. No obstante, aún no se dispone de datos sobre el riesgo específico y el manejo del embarazo en mujeres afectadas por ALVC.
En este estudio, se buscó caracterizar el curso y el resultado del embarazo en mujeres afectadas por ALVC a través de una evaluación retrospectiva de una serie de pacientes en edad fértil.
Además, para caracterizar mejor el efecto del embarazo en esta población, se compararon los datos clínicos e instrumentales de estas pacientes con los de un grupo de mujeres nulíparas afectadas con ALVC.
Se analizó una serie de pacientes ALVC femeninas consecutivas en un estudio transversal retrospectivo.
El protocolo incluyó evaluaciones de ECG de 12 derivaciones, evaluaciones de ECG Holter de 24 h, pruebas de ecocardiograma 2D, evaluaciones de resonancia magnética cardíaca y análisis genético.
Además, se comparó el curso de la enfermedad a largo plazo de las pacientes en edad fértil con un grupo de mujeres nulíparas con ALVC.
Se analizaron un total de 35 pacientes (edad media 45 ± 9 años, 51% probandos).
Dieciséis mujeres (46%) reportaron un embarazo, para un total de 27 embarazos únicos viables (edad promedio al primer parto 30 ± 9 años).
Antes del embarazo, todas las pacientes estaban en la clase I de la NYHA y ninguna de las pacientes reportó un episodio previo de insuficiencia cardíaca (IC).
No se encontraron diferencias significativas entre las mujeres en edad fértil y las nulíparas con respecto a las características del ECG, las dimensiones del VI, la función y la extensión del realce tardío.
En total, 7 pacientes (20%, 4 pertenecientes al grupo fértil) experimentaron una taquicardia ventricular sostenida y 2 (6%) —uno para cada grupo— presentaron episodios de insuficiencia cardíaca (IC).
El análisis de las pacientes con supervivencia libre de arritmias no mostró diferencias significativas entre mujeres fértiles y nulíparas.
ALVC es una entidad clínica descrita recientemente en la que las manifestaciones clínicas, la terapia efectiva, el resultado y la estratificación del riesgo no se comprenden completamente.
Hasta donde se sabe, este es el primer estudio que describe el curso y el resultado del embarazo en una cohorte de pacientes mujeres a las que se les diagnostica esta enfermedad.
Además, el propósito fue caracterizar el efecto del embarazo en este tipo de miocardiopatía a través de la comparación de una serie de mujeres ALVC que cursaron un embarazo con un grupo de pacientes nulíparas afectadas.
Se encontró que el embarazo es bien tolerado en pacientes con ALVC y que los antecedentes de embarazo no parecen modificar el resultado en términos de inestabilidad eléctrica o insuficiencia cardíaca.
Durante el embarazo se producen diferentes cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular. El volumen de sangre materna aumenta significativamente a partir de alrededor de las 6 semanas de gestación y alcanza un volumen máximo en el período de 32 semanas con un aumento integral del 45%.
Además, hay un aumento comparable en el gasto cardíaco, que se logra mediante un aumento en el volumen sistólico, y más adelante en el embarazo con un aumento en la frecuencia cardíaca.
El aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco se desencadena por la vasodilatación, que se produce al principio del embarazo debido a influencias hormonales.
Los cambios circulatorios anteriores se corresponden con un aumento en el músculo de la pared del VI y volumen de fin de diástole, con un volumen sistólico final y una presión diastólica final que permanecen sin cambios.
En general, la función sistólica del VI mejora al principio del embarazo y progresa gradualmente hasta las 20 semanas de gestación debido a la reducción de la poscarga del VI. Los cambios hemodinámicos se restablecen por completo después de 6 meses.
Los datos disponibles parecen indicar que en la mayoría de las mujeres con ACM, el curso del embarazo y el posparto transcurren sin incidentes con respecto a la mortalidad y las complicaciones relacionadas con el embarazo.
Según el número de pacientes incluidas en el estudio, el perfil de riesgo individual y la duración del seguimiento, las tasas de muerte materna por todas las causas variaron de 0 a 4%.
Además, la comparación de pacientes con ACM que experimentaron un embarazo con pacientes afectadas nulíparas no demostró diferencias en las tasas de eventos clínicos y la aceleración de AV e IC, ya sea durante el embarazo o después del parto, tanto temprano como después.
Por lo tanto, los datos publicados parecen demostrar que el embarazo no constituye una fuerza impulsora para la progresión de la enfermedad en la MCA.
Además, el número de embarazos parece no tener impacto en el resultado y la incidencia de complicaciones maternas.
La MCD se caracteriza por dilatación y alteración de la contracción, principalmente del ventrículo izquierdo (VI).
ALVC puede superponerse con MCD cuando la dilatación del VI y la disfunción sistólica están presentes en ambas condiciones.
Además, la evaluación de CMR tiene un papel importante al proporcionar un diagnóstico diferencial de la extensión de LV-LGE.
Además, afecta predominantemente a los segmentos inferolaterales y es, también, significativamente mayor en ALVC.
Hasta el momento, solo se han publicado unos pocos estudios sobre los resultados del embarazo de mujeres con MCD idiopática.
Habiendo dicho eso, el embarazo en pacientes con MCD asintomática o levemente sintomática parece estar asociado con un bajo riesgo de eventos maternos adversos.
Sin embargo, el embarazo es mal tolerado en algunas mujeres con MCD preexistente, con el potencial de un deterioro significativo en la función del VI.
Además, los predictores de mortalidad materna se encuentran en la clase III/IV de la NYHA así como en FE < 40%.
Los factores de riesgo altamente adversos incluyen FE < 20%, la presencia de insuficiencia mitral, así como insuficiencia del VD y/o hipotensión.
Además, las mujeres embarazadas con MCD experimentan más eventos adversos en comparación con las mujeres no embarazadas, y esto podría explicarse en parte por el mayor desafío hemodinámico que ocurre en pacientes embarazadas y por la necesidad de suspender los inhibidores de la ECA durante el embarazo debido a a sus efectos teratogénicos.
En esta cohorte, los embarazos fueron bien tolerados y ninguno experimentó eventos adversos.
No obstante, es importante subrayar que en esta serie se encontró que la función sistólica del VI estaba severamente reducida antes del embarazo (FE < 35%) en solo 1 de las 16 mujeres pertenecientes al grupo fértil, por lo que se requieren más datos en una cohorte más grande. para un conocimiento más completo.
Una paciente mostró un episodio de TVS dos meses después del tercer embarazo, sin embargo, los mismos eventos arrítmicos también ocurrieron dos años después, por lo que no se puede probar una relación clara entre TVS y embarazo.
Además, los embarazos no parecen tener un papel en el grado de inestabilidad eléctrica, considerando que el número de pacientes con TVS, así como la edad de los pacientes en el momento de los episodios arrítmicos, no difieren significativamente en los dos grupos.
Al igual que en otras miocardiopatías, las mujeres con ALVC que deseen tener un bebé requieren una evaluación de riesgos previa al embarazo, asesoramiento y deben ser revisadas por un equipo cardíaco durante el embarazo con un cardiólogo y un ginecólogo.
Considerando la falta de datos sobre tolerancia al embarazo en pacientes ALVC, también se deben considerar los datos existentes sobre MCD, que demuestran que la clase III/IV de la NYHA y la FE < 40% son predictores de mortalidad materna, con factores de riesgo altamente adversos cuando la FE < 20%.
El manejo previo al embarazo debe incluir la modificación de los medicamentos existentes para evitar la teratogenicidad y minimizar el daño al feto.
Incluso si la estrategia de manejo adecuada para ALVC no está completamente establecida, en presencia de dilatación/disfunción del VI se prescriben con frecuencia inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina, así como inhibidores de los receptores de mineralocorticoides o ARNI; estos están contraindicados durante el embarazo y deben suspenderse antes de la concepción, con estrecha vigilancia clínica y ecocardiográfica.
Los bloqueadores beta-adrenérgicos generalmente son seguros durante el embarazo, incluso si se asocian con mayores tasas de restricción del crecimiento fetal.
La flecainida se ha utilizado con seguridad para tratar las arritmias maternas y fetales; sin embargo, aunque es raro, puede ocurrir toxicidad neonatal.
Los pacientes deben ser monitoreados durante el embarazo y el posparto con evaluación cardíaca periódica con evaluaciones de ECG, pruebas de ecocardiograma 2-D y evaluaciones de ECG Holter de 24 horas, y una estrecha cooperación con los ginecólogos.
Además, si está indicado, el implante de DAI es seguro durante el embarazo.
Como era de esperar, en el momento de la evaluación, las pacientes con embarazos anteriores eran significativamente mayores que las nulíparas.
Por lo tanto, considerando que estamos ante una enfermedad miocárdica progresiva, el papel específico de los embarazos en la progresión de la enfermedad es difícil de estimar.
No obstante, a pesar de una diferencia de edad significativa, los dos grupos de pacientes no difirieron significativamente en cuanto a las dimensiones y la función del VI, así como en el grado de inestabilidad eléctrica, lo que sugiere la ausencia de un papel claro del embarazo en la progresión de la enfermedad.
En conclusión el embarazo en pacientes ALVC con función sistólica normal o levemente reducida y sin episodios previos de IC parece ser bien tolerado y no parece tener un papel en la progresión de la enfermedad, ya sea en términos de dilatación/disfunción ventricular o en el grado de inestabilidad eléctrica. .
Se necesitan más estudios sobre una cohorte más grande de pacientes con diferentes grados de extensión de la enfermedad y antecedentes genéticos para lograr un conocimiento más completo sobre el resultado del embarazo en esta enfermedad.
* Bariani R, Bueno Marinas M, Rigato I, Veronese P, Celeghin R, Cipriani A, Cason M, Pergola V, Mattesi G, Deola P, Zorzi A, Limongelli G, Iliceto S, Corrado D, Basso C, Pilichou K, Bauce B. Pregnancy in Women with Arrhythmogenic Left Ventricular Cardiomyopathy. J Clin Med. 2022 Nov 14;11(22):6735. doi: 10.3390/jcm11226735. PMID: 36431211.
