17.03.2018

Embolia pulmonar y opciones de tratamiento actual

Ni bien iniciado el domingo 11 de marzo, se activó el Grupo Código Rojo del Proyecto FIAI TELEGRAM, -exclusivamente reservado para la discusión de emergencia extremas en tiempo real- solicitado por la Dra. Gabriela Rebeca Chirinos Rodríguez motivado por una paciente de 76 años con alta sospecha clínica de presentar una trombosis venosa profunda de 48 horas de evolución que motivó un cuadro de disnea súbita considerado como probable embolia de pulmón que llevó al óbito a la enferma.

Este es el motivo de la NOTICIA DEL DÍA que comentará una reciente publicación en The Surgical clinics of North America acerca de la embolia pulmonar y la función actual de las opciones de tratamiento con catéter y trombectomía quirúrgica.

El manejo contemporáneo de la tromboembolia pulmonar aguda (EP) ha evolucionado significativamente desde que el histórico ensayo clínico publicado en Lancet por Barritt y Jordan en 1960 estableciera la anticoagulación como la base del tratamiento médico.

Incluso hasta el día de hoy, la EP aguda sigue siendo una enfermedad devastadora con una prevalencia increíblemente alta, especialmente entre los pacientes hospitalizados.

Se estima que anualmente la EP representa al menos 180,000 muertes en los Estados Unidos; sin embargo, el número real es difícil de estimar por completo, ya que los pacientes con muerte súbita suelen atribuir su fallecimiento a una enfermedad cardíaca subyacente más que a una causa tromboembólica.

En Europa, de las 300.000 defunciones anuales atribuidas a la EP, solo el 7% fueron diagnosticadas antemortem, y el resto de las víctimas fueron diagnosticadas en el momento de la muerte o postmortem.

Estas increíbles estadísticas solo se hacen más impresionantes cuando se toma en cuenta que las tasas de mortalidad en los Estados Unidos son más del doble que las que se observan con la mortalidad anual por cáncer de mama, esta última una enfermedad muy visible con una amplia conciencia pública general debido a una campaña de medios efectiva.

En las últimas tres décadas, la comprensión general de la enfermedad tromboembólica venosa ha crecido exponencialmente; pero el paradigma de tratamiento ha cambiado poco en comparación con otros estados de enfermedad asociados con alta prevalencia y mortalidad, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares.

Sin lugar a dudas, el uso de anticoagulación e incluso trombólisis sistémica para un paciente con EP masiva ha tenido un impacto significativo en la mortalidad general, pero sigue siendo un enfoque binario para una enfermedad mucho más complicada.

El tratamiento basado en pautas en la mayoría de los casos recomienda la anticoagulación oral durante 3 meses. Sin embargo, en un pequeño subconjunto de pacientes de alto riesgo, con EP considerada submasiva, con inestabilidad hemodinámica, opciones terapéuticas más avanzadas están disponibles. Las modalidades de tratamiento para extraer el trombo y reducir la sobrecarga de presión en el sistema cardiopulmonar incluyen el uso de agentes trombolíticos administrados por vía intravenosa o por catéter, trombectomía mecánica dirigida por catéter y embolectomía quirúrgica.

Este artículo que se comenta analiza los métodos actuales mínimamente invasivos y quirúrgicos para reducir la carga embólica en estos pacientes con embolia pulmonar submasiva de alto riesgo.

La comprensión de la historia natural de la EP ha sido ampliamente informada por varios estudios prospectivos y registros internacionales. El Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER) siguió a 2454 pacientes en Europa y América del Norte con el diagnóstico de EP aguda y encontró una tasa de mortalidad sorprendentemente alta de más del 15% en 90 días para todos los casos de reciente instalación.

Este registro es importante porque expuso el hecho de que no toda la mortalidad se debió simplemente a pacientes que presentaban shock cardiogénico, los considerados pacientes con “EP masiva”.

Más bien, esta categoría comprendía solo alrededor del 4,5% de la población total de pacientes, y el 95,5% restante eran pacientes con EP “no masiva”.

Claramente, hubo una gran variabilidad en el grupo mayoritario, que históricamente solo se estaba tratando con heparina no fraccionada y eventualmente un antagonista de la vitamina K

Desde finales de la década de 1990 cuando se publicó ICOPER, la evaluación clínica de la EP ha evolucionado para estratificar el riesgo más completamente en subconjuntos basados ​​en una serie de criterios clínicos, epidemiológicos y radiográficos.

El objetivo general es armonizar la intensidad de la terapia con el riesgo pronóstico de la enfermedad ya que no todos los émbolos pulmonares determinan situaciones clínicas idénticas

En los pacientes con EP hemodinámicamente inestables o masivos, el logro de una estabilidad y un eventual alta hospitalaria son hitos clínicos importantes que se correlacionan con la supervivencia.

Sin embargo, el espectro completo y las secuelas a largo plazo de la EP son más matizados y difíciles de cuantificar. Se deben tomar varias decisiones clínicas difíciles a lo largo de la evolución de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

¿Debería tratarse con un enfoque terapéutico basado en el cateterismo? ¿Debe usarse la trombólisis? Si es asi, ¿por cuanto tiempo? ¿Cuáles son los indicadores de éxito tempranos o tardíos? ¿Cuánto tiempo debe estar el paciente anticoagulado? ¿Cuál es su riesgo de recurrencia o descompensación? 

La mayoría de las respuestas a estas preguntas siguen siendo incógnitas clínicas. La tecnología está madurando, pero sigue siendo extremadamente limitada para la eliminación eficiente de los trombos agudos y crónicos.

Cada dispositivo actualmente disponible tiene importantes inconvenientes y limitaciones. Se ha aprendido mucho sobre el uso de marcadores que permiten estimar el riesgo general, como el strain de VD, los biomarcadores cardíacos elevados y los algoritmos de puntuación clínica combinados.

En la opinión de los autores, mantener al paciente con vida, minimizar el riesgo de sangrado y tratar los síntomas son puntos de referencia excelentes a los que aspirar. Se espera que en el futuro haya una mejor comprensión de cómo la EP aguda puede conducir a la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y, lo que es más importante, cómo se puede prevenir.

Mejores protocolos y algoritmos de tratamiento que se derivan de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala y de gran tamaño serán cruciales. El advenimiento del equipo de respuesta EP servirá como un marco útil para recopilar datos de muchos centros diferentes, pero también para dispersar rápidamente el último avance en la atención.

* Jolly M, Phillips J. Pulmonary Embolism: Current Role of Catheter Treatment Options and Operative Thrombectomy. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):279-292. doi: 10.1016/j.suc.2017.11.009.

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