Encuesta sobre el uso de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular
La incidencia de fibrilación auricular (FA) está aumentando rápidamente en todo el mundo.
En la región de Asia y el Pacífico, la prevalencia de la FA varía entre el 0,49 % y el 5,4 %, y la tasa de hospitalizaciones relacionadas con ella se ha cuadriplicado en la última década.
Los anticoagulantes son esenciales para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA, pero sigue existiendo un retraso significativo en la prescripción de anticoagulantes orales a los pacientes para los que están indicados.
Los factores que contribuyen a este retraso en el grupo sin cobertura incluyen el sexo femenino, la ausencia de hipertensión, antecedentes de caídas y enfermedad renal crónica.
Sin embargo, las guías ESC 2020 para el tratamiento de la FA destacan la importancia de basar la anticoagulación en la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular, independientemente del tipo de arritmia o del riesgo de hemorragia.
El cálculo de las puntuaciones de riesgo de hemorragia es crucial para que los médicos identifiquen y mitiguen los factores de riesgo existentes, lo que ayuda a reducir la incidencia de complicaciones hemorrágicas, en lugar de evitar la terapia anticoagulante por completo.
La Declaración de Asia de JACC recomienda reevaluar las puntuaciones de riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia en cada cita de seguimiento o, como mínimo, anualmente.
Los anticoagulantes orales que no antagonizan con la vitamina K (NOAC) ofrecen múltiples beneficios sobre estos últimos, incluida la facilidad de uso, una menor necesidad de seguimiento, una mejor prevención del accidente cerebrovascular, un menor riesgo de hemorragia grave y una reducción del 10% en la mortalidad general.
Los factores que favorecen la selección de NOAC incluyen un menor riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia, una función renal adecuada, un manejo del paciente con una estrategia de control del ritmo y un estatus socioeconómico favorable.
Sin embargo, la literatura indica una cuestión preocupante: hasta al 39% de los pacientes se les recetan NOAC en dosis que no están alineadas con su función renal.
Además, una proporción importante, el 37%, no se somete a pruebas de creatinina basales al iniciar el tratamiento anticoagulante, fundamental para una dosificación adecuada.
En Vietnam, si bien numerosos estudios se han centrado en la prevalencia del uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, pocos han profundizado en la aplicación clínica de la terapia anticoagulante dentro de este grupo de pacientes.
Para cerrar esta brecha de conocimiento, este estudio se realizó con el objetivo de evaluar el uso de medicamentos anticoagulantes entre pacientes con FA no valvular en clínicas cardiovasculares.
En Vietnam, no se ha realizado ninguna encuesta sobre las prácticas de prescripción y seguimiento de los anticoagulantes orales para garantizar que los pacientes con fibrilación auricular reciban los anticoagulantes adecuados.
Por ello, los autores realizaron en el hospital en el que se desempeñan, esta investigación para esclarecer el tema antes mencionado.
Llevaron a cabo un estudio transversal mediante la revisión de registros médicos electrónicos de pacientes ambulatorios en el Centro Médico Universitario de la ciudad de Ho Chi Minh.
El estudio incluyó a 1.087 pacientes de 18 años o más con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular (FANV), que acudieron a la consulta de Cardiología entre el 1 de enero de 2021 y el 30 de junio de 2021.
Entre los 1.087 pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), 1.036 eran elegibles para recibir tratamiento anticoagulante.
Sin embargo, sólo 847 (81,8%) recibieron recetas de antagonistas de la vitamina K (AVK) (n = 129, 15,2 %) o anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) (n = 718, 84,8 %).
Las prescripciones de NOAC se encontraron con mayor frecuencia en pacientes de 75 años o más (odds ratio ajustado [OR] = 2), aquellos con cobertura de seguro médico (OR ajustado = 2,9) y en personas con antecedentes de hipertensión (OR ajustado = 2).
Por el contrario, los pacientes con una ocupación agrícola tenían menos probabilidades de que se les prescribieran NOAC (OR ajustado = 0,4).
Alrededor del 75% de los pacientes cumplieron las guías que recomiendan una estrecha vigilancia durante el tratamiento anticoagulante.
En particular, se identificaron prescripciones inadecuadas en el 27,7% de los casos, especialmente entre aquellos sin peso corporal registrado (que es necesario para una dosificación precisa basada en el cleareance de creatinina), aquellos sin seguro médico, aquellos con puntuaciones CHA2DS2-VASc no documentadas o aquellos que uso simultáneo de agentes antiplaquetarios.
Para iniciar la discusión de lo planteado, los autores sostienen que si bien a los pacientes asiáticos a menudo se les prescriben dosis más bajas de NOAC en comparación con sus homólogos no asiáticos, la última declaración del Journal of the American College of Cardiology (JACC) sobre la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular en Asia presenta pruebas sólidas a favor del cumplimiento de las guías – prácticas de anticoagulación dirigida.
Este estudio, hasta donde se sabe, es el más extenso realizado en Vietnam hasta la fecha y ofrece una evaluación integral del uso de medicamentos anticoagulantes orales en entornos ambulatorios para pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Un hallazgo clave de esta investigación observacional fue la influencia de diversos factores sociodemográficos en la elección entre NOAC y antagonistas de la vitamina K en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular.
Además, se observó una correlación entre estas características sociodemográficas y el uso general de anticoagulantes.
A pesar de la prevalencia de la fibrilación auricular y la existencia de numerosas guías para su tratamiento, persiste una discrepancia considerable entre estas guías y la práctica clínica real.
Entre los 51 casos que se identificaron sin indicación de tratamiento anticoagulante, a 31 (60,8%) no se les prescribieron anticoagulantes de manera adecuada.
Sin embargo, el resto de prescripciones se consideraron inadecuadas: en 12 casos se prescribieron anticoagulantes de forma inadecuada y en 8 casos se prescribieron antiagregantes plaquetarios sin ninguna otra indicación para dicho tratamiento.
Estos casos de prescripción inapropiada podrían atribuirse a las preocupaciones de los médicos sobre posibles eventos adversos, particularmente porque todos estos pacientes eran jóvenes.
En el análisis multivariado, la edad avanzada, el seguro médico disponible y la evaluación CHA2DS2-VASc se asociaron con un aumento en la probabilidad de iniciar el tratamiento con NOAC en lugar de antivitamina K.
Las personas mayores de 75 años suelen tener un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular debido a la acumulación de factores de riesgo como edad, enfermedad cardiovascular, antecedentes de accidente cerebrovascular y otras afecciones médicas.
El sistema de evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular CHA2DS2-VASc generalmente asigna puntos a factores como la edad, el sexo, los antecedentes de enfermedad cardíaca, los antecedentes de accidente cerebrovascular, los antecedentes de diabetes y varios otros factores.
Las personas mayores de 75 años suelen tener puntuaciones más altas en el CHA2DS2-VASc, lo que indica un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, y se puede considerar el uso de anticoagulantes para reducir este riesgo.
Esto fue similar a la investigación realizada por Luisa Ibáñez y colegas.
Cuando los médicos evaluaron la puntuación CHA2DS2-VASc, prestaron atención al riesgo de accidente cerebrovascular del paciente y tendieron a recetar anticoagulantes con más frecuencia, eligiendo con frecuencia NOAC porque los usuarios no necesitaban seguir una dieta estricta para mantener niveles estables de fármaco, ni tampoco necesitaban una dieta regular.
Tampoco, análisis de sangre para controlar las concentraciones de fármacos, como sucede con los antagonistas de la vitamina K.
Esto facilitó la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes, ya que quienes visitaban el hospital venían muchas veces de lejos, incurriendo en un importante tiempo de desplazamiento y habitualmente preferían prolongar el intervalo entre las citas.
El seguro médico también fue un factor importante para los pacientes a los que se recetaban NOAC, ya que el costo de los medicamentos anticoagulantes podría ser una carga financiera para el pueblo vietnamita sin el apoyo de un seguro médico.
Los estudios en todo el mundo se han concentrado en la relación entre la puntuación CHA2DS2-VASc y la incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Sin embargo, estos estudios a menudo pasan por alto el porcentaje real de pacientes que son evaluados utilizando este sistema de puntuación en la práctica clínica.
Esta encuesta reveló que casi la mitad de las prescripciones no incluían una evaluación CHA2DS2-VASc.
Esta importante omisión en la práctica podría conducir a una mayor incidencia de prescripciones inadecuadas de medicamentos en este grupo, especialmente en comparación con los pacientes que se han sometido a una evaluación de estratificación de riesgo.
En este estudio, el 81,8% de los pacientes con indicaciones estaban en tratamiento anticoagulante, una tasa que es casi consistente con otros estudios de la vida real.
Entre los que tomaban NOAC, al 54,5% se le recetó rivaroxabán y al 29,9% dabigatrán.
En 2021, solo a unos pocos pacientes se les recetó Apixaban y Edoxaban debido a su falta de disponibilidad en Vietnam.
Se utilizaron antagonistas de la vitamina K en aproximadamente el 15,1% de los casos.
Este estudio de cohorte refleja una transición gradual hacia el uso de NOAC en el hospital de desempeño de los autores, alineándose con la tendencia global.
Casi la mitad de los pacientes de este estudio procedían de zonas rurales.
Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en el uso de anticoagulantes entre pacientes urbanos y rurales.
Esto contrasta con los hallazgos de una investigación realizada por Gurusamy en Suecia, que indicó que los pacientes rurales tenían sólo la mitad de probabilidades de iniciar el tratamiento con un NOAC que los de áreas urbanas.
Una posible explicación para esta discrepancia es que este estudio se realizó en un solo centro en la ciudad de Ho Chi Minh.
En consecuencia, el tamaño de la muestra fue limitado y la mayoría de los pacientes fuera de la ciudad que buscaron tratamiento generalmente tenían mejores condiciones económicas y conciencia sobre su salud.
Esto puede haber influido en las tasas comparables de uso de anticoagulantes entre pacientes urbanos y rurales en este estudio.
No se encontraron diferencias significativas en el uso de anticoagulantes entre diversas profesiones, lo que sugiere que factores como el nivel educativo o los ingresos no influyen mucho en la decisión de usar anticoagulantes.
En cambio, esta decisión parece depender más del criterio del médico tratante.
En particular, dentro de la profesión agrícola, hubo un menor uso de NOAC en comparación con otros grupos profesionales.
Esta tendencia podría atribuirse a las disparidades de ingresos.
Sin embargo, es importante señalar que la mayoría de los pacientes atendidos en el hospital, independientemente de su profesión, probablemente posean medios económicos suficientes.
Los médicos clínicos de UMC a menudo optan por reducir la dosis de medicamentos anticoagulantes, con alrededor del 63,7% de los ajustes basados en los resultados del estudio J-ROCKET, principalmente debido a preocupaciones sobre complicaciones hemorrágicas.
Sin embargo, no encontraron una correlación directa entre las puntuaciones de HAS-BLED y el uso de anticoagulantes; sólo el 25% de los pacientes fueron evaluados con puntuaciones HAS-BLED, una proporción relativamente baja.
Además, los datos observados por los autores mostraron que el 59,7% de los pacientes fueron monitoreados de cerca siguiendo las pautas de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología), una tasa que es bastante encomiable en comparación con los hallazgos del estudio de Simon y colegas en 2015.
Los autores expresan su compromiso a mejorar la calidad del tratamiento y a continuar monitoreando de cerca a los pacientes.
En conclusión, este estudio proporciona una descripción parcial del panorama del tratamiento para pacientes con fibrilación auricular no valvular en Vietnam.
Hay lagunas evidentes en el proceso de evaluación de los pacientes que deben abordarse para mejorar la calidad de la atención.
Garantizar una amplia cobertura a través del sistema de seguro médico es crucial para facilitar un mejor tratamiento médico y evitar disparidades entre personas aseguradas y no aseguradas.
Además, la actualización periódica de las pautas de tratamiento específicas para pacientes con fibrilación auricular no valvular es imperativa para avanzar en los estándares de tratamiento.
Estas medidas son vitales para mejorar la calidad de la atención de los pacientes con FANV.
* Dung BT, Hien NT, Hoa T, Han CNM. Survey of Using Oral Anticoagulants in Patient with Non-valvular Atrial Fibrillation. Med Arch. 2024;78(1):16-21. doi: 10.5455/medarh.2024.78.16-21. PMID: 38481589; PMCID: PMC10928685.
