Endocarditis de válvula protésica por estafilococo áureo resistente a meticilina
La endocarditis infecciosa es una de las situaciones más desafiantes para el cardiólogo clínico y el cirujano cardiovascular. Mucho más si la infección se localiza en una vávula protésica y más aún si el germen responsable es el estafilococo áureo resistente a meticilina.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar una revisión sobre el tema publicada en febrero pasado en el Clinical Microbiology Reviews debida a autores de Madrid, España y Boston, EEUU que se ocupó de actualizar aspectos que hacen a la fisiopatología, la epidemiología, la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la entidad* que debiera ser de lectura obligada para quién desee actualizarse en esta entidad.
En la introducción, los investigadores resumen que la endocarditis valvular protésica por estafilococo áureo (EVP) es una infección devastadora.
La tasa de mortalidad por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) ha aumentado en las últimas décadas, alcanzando más del 15% de los casos de EVP de S. aureus y el 6,6% de todos los casos de EVP.
El manejo de la MRSA PVE (por su siglas en inglés) es complejo, y las pautas vigentes recomiendan tanto un equipo multidisciplinario como un enfoque individualizado de la atención.
Dada la falta de ensayos clínicos que prueben tratamientos para MRSA PVE, muchos aspectos del manejo carecen de una base sólida basada en evidencias.
Por ejemplo, el momento y la necesidad de la cirugía valvular siguen siendo desconocidos. En algunos estudios, las tasas de mortalidad hospitalaria para el PVE por S. aureus fueron significativamente más altas en pacientes que no se habían sometido a una cirugía valvular, lo que llevó a algunos investigadores a concluir que la cirugía valvular temprana (EVS por sus siglas en inglés) debe considerarse un tratamiento estándar para la EVP por S. aureus, especialmente en pacientes con infección de inicio temprano.
Sin embargo, la literatura reciente y la experiencia de la International Collaboration on Endocarditis (ICE) cuestionaron el valor del EVS.
Específicamente, una publicación sugirió que los casos no complicados de EVP por S. aureus podrían manejarse con éxito sin cirugía valvular temprana, y un estudio multicéntrico informado en 2015 por el ICE no encontró asociación entre el EVS y una reducción de las tasas de mortalidad a un año en pacientes con endocarditis protésica por S. aureus.
Además, aunque las pautas de tratamiento múltiple abogan por incorporar un aminoglucósido en la terapia de estos pacientes, estas recomendaciones se basan en gran medida en modelos experimentales faltando datos clínicos sobre el beneficio de la terapia de combinación de aminoglucósidos en humanos.
Además, el uso de un aminoglucósido para otras causas de endocarditis, incluida la endocarditis de válvula nativa (NVE), demuestra un daño o la falta de un beneficio de supervivencia.
Aunque las pautas actuales discuten esta falta de evidencia, la mayoría continúa recomendando la adición de un aminoglucósido en base a la opinión de expertos.
Otros esquemas, como Trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, ceftarolina, daptomicina, linzolido, telavancina, oritavancina, tigeciclina, y combinaciones que podrían resultar en sinergia podrían tener un papel en el tratamiento, pero aún no se han estudiado a fondo.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se realizó una revisión de la literatura sobre MRSA PVE para resumir datos sobre los mecanismos patogénicos y actualizaciones en epidemiología y manejo terapéutico, e informar estrategias de diagnóstico y áreas prioritarias donde datos clínicos y de laboratorio adicionales serán particularmente útiles para guiar la terapia.
Las principales actualizaciones discutidas en esta revisión incluyen diagnósticos novedosos, indicaciones para el manejo quirúrgico, la utilidad de los aminoglucósidos en la terapia médica y una revisión de los agentes antiestafilocóccicos más nuevos utilizados para el tratamiento de esta grave enfermedad.
* Galar A, Weil AA, Dudzinski DM, Muñoz P, Siedner MJ. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Prosthetic Valve Endocarditis: Pathophysiology, Epidemiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Management. Clin Microbiol Rev. 2019 Feb 13;32(2). pii: e00041-18. doi: 10.1128/CMR.00041-18. Print 2019 Mar 20.
