Enfermedad cardiovascular en personas que viven con VIH
Una evaluación y manejo de riesgos cardiovasculares en pacientes que conviven con el VIH fue realizada por investigadores de la Cleveland Clinic de Ohio, EEUU que publicaron sus hallazgos en la edición del 3 de marzo de 2025 del Cleveland Clinic Journal of Medicine*.
Estas observaciones serán hoy comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores plantearon que casi 40 millones de personas en todo el mundo, incluidas más de un millón en los Estados Unidos, viven actualmente con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Agregaron que en los últimos 50 años, los avances científicos y de políticas han mejorado drásticamente la expectativa de vida de las personas que viven con el VIH, de modo que actualmente se trata de una enfermedad crónica manejable para quienes tienen acceso a la terapia médica.
A medida que esta población envejece, los médicos deben permanecer atentos a las comorbilidades para las que corren un mayor riesgo.
En concreto, las personas que viven con el VIH tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV).
A nivel mundial, este riesgo es hasta dos veces mayor en comparación con las personas sin VIH.
Si bien el concepto de que “indetectable es igual a intransmisible” es un gran avance para las personas afectadas, es importante que los médicos recuerden que el riesgo de ECV persiste incluso si se controla el virus a niveles indetectables.
En este artículo, los autores revisaron la epidemiología y los mecanismos propuestos de este fenómeno y analizaron la detección, el manejo y otras consideraciones en el tratamiento de las personas que viven con esta enfermedad.
Así, subrayaron que
EL RIESGO DE ECV PERSISTE A PESAR DE LA SUPRESIÓN VIRAL
Un modelo construido a partir de los datos de más de 10.000 personas que reciben tratamiento para el VIH de una cohorte de la Evaluación de la Terapia del SIDA en los Países Bajos sugirió que, para 2030, el 73% de las personas que viven con el VIH tendrán 50 años o más y el 78% habrá sido diagnosticado con ECV.
Independientemente de la supresión viral, esta población tiene un mayor riesgo relativo de infarto de miocardio, que varía del 20% al 100%, en comparación con las personas que no lo padecen.
Los estudios han demostrado que los pacientes con VIH también tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, muerte cardíaca súbita, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y fibrosis miocárdica.
El aumento del riesgo de ECV en personas que viven con VIH persiste incluso en pacientes que reciben terapias de supresión viral.
Una cohorte virtual del Veterans Aging Cohort Study (un estudio longitudinal, prospectivo y multicéntrico) examinó a más de 80.000 pacientes que vivían con VIH y observó que el riesgo de infarto agudo de miocardio era mayor en estos pacientes en todos los grupos de edad.
Es importante destacar que este riesgo elevado se mantuvo cuando el análisis se limitó a pacientes con supresión viral.
El Veterans Aging Cohort Study fue relativamente único en el sentido de que todos los pacientes fueron varones, la edad media fue de 49 a 50 años y el 74% al 79% eran negros o latinos.
De manera similar, un metaanálisis encontró que tener VIH confería un 61% más de riesgo relativo de ECV en aquellos que no estaban en terapia antirretroviral (TAR).
Cuando se limitó a pacientes en TAR, el riesgo relativo de ECV fue dos veces mayor en comparación con los pacientes sin VIH.
Al analizar los mecanismos propuestos para este fenómeno, señalaron que los factores que contribuyen al aumento del riesgo de ECV en pacientes con infección por VIH son variados y no se conocen por completo.
Otros estudios recientes informaron que la inflamación crónica y la disfunción inmunitaria persisten incluso cuando el virus está bien controlado.
Acerca del rol de la inflamación crónica en la población general, aportaron que está íntimamente relacionada con la aterosclerosis.
JUPITER (Justification for the Use of Statin in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) demostró que la rosuvastatina redujo la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) normal pero con proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) elevada.
Destacaron que los biomarcadores inflamatorios crónicos asociados con la aterogénesis estuvieron elevados en personas que viven con VIH en comparación con aquellas no infectados.
En el estudio IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) se analizó la correlación de este objetivo dual (LDL-C y hs-CRP) y el punto final compuesto primario de muerte cardiovascular, evento coronario mayor y accidente cerebrovascular en pacientes aleatorizados a monoterapia con simvastatina o una combinación de simvastatina y ezetimiba.
Indicaron que en un subestudio que utilizó los datos del IMPROVE-IT de 18.144 pacientes que tenían diabetes mellitus en el momento de la aleatorización, la simvastatina más ezetimiba aumentó significativamente la probabilidad de alcanzar los objetivos predefinidos de LDL-C (< 70 mg/dl) y hs-CRP (< 2 mg/l).
Además, un metaanálisis reciente de ensayos controlados aleatorizados mostró que las estatinas pueden ser efectivas para reducir la hs-CRP en pacientes con ECV, aunque se justifican más estudios para demostrar claramente el efecto beneficioso de las estatinas sobre la PCR ultrasensible.
Además, en una cohorte analítica primaria del estudio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Patients With Elevated Risk), Bohula et al. exploraron si la asociación de la inflamación y el riesgo de eventos cardiovasculares persistía incluso en niveles muy bajos de LDL-C.
Así, observaron que en pacientes con LDL-C menor de 20 mg/dL 1 mes después de la aleatorización, la tasa de eventos primarios a 3 años para pacientes con hs-CRP de menos de 1, 1 a 3 y más de 3 mg/L fue del 9,0 %, 10,8 % y 13,1 %, respectivamente.
Esto respaldó aún más el concepto de un riesgo inflamatorio para la ECV.
Un análisis secundario del ensayo CANTOS (Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcome Study) respaldó aún más esta relación entre la reducción de hs-CRP y la reducción del riesgo cardiovascular.
Si bien IMPROVE-IT, FOURIER, CANTOS y JUPITER no se centraron específicamente en personas que viven con VIH, las lecciones fisiológicas aprendidas con respecto a la inflamación y el tratamiento de la ECV parecen ser generalizables.
Se ocuparon de puntualizar entonces los mecanismos específicos en los pacientes VIH:
Hiperlipidemia. La infección por VIH en sí misma está asociada con un estado inflamatorio proaterogénico.
La prevalencia de hiperlipidemia en pacientes que viven con VIH varía del 28% al 80%, en comparación con el 10% al 11% entre la población general de los EE. UU.
Además, REPRIEVE (ensayo aleatorio para prevenir eventos vasculares en el VIH), un gran ensayo aleatorio, multicéntrico, de 12 países, encontró que una estatina diaria (pitavastatina cálcica) redujo los eventos cardiovasculares adversos importantes en un 35% en comparación con placebo en personas que viven con VIH de 40 a 75 años que tenían un riesgo de ECV bajo a moderado (con LDL de rango normal).
Proteínas del VIH. Incluso en pacientes con una carga viral indetectable que reciben TAR, continúa la transcripción de bajo nivel de genes del VIH que codifican proteínas reguladoras virales.
Se ha demostrado que dichas proteínas, como el transactivador de la proteína de transcripción y el factor negativo, inducen disfunción endotelial, así como inflamación.
Se ha demostrado que la glucoproteína de la envoltura 120, una glucoproteína de la superficie del VIH que ayuda al virus a entrar en las células diana, estimula la producción del vasoconstrictor endotelina-1, que se ha asociado con la morbilidad y la mortalidad cardíacas.
Infección por citomegalovirus. La expansión de las células T CD8 y la inflamación vinculadas a la coinfección por citomegalovirus es otro mecanismo que se ha propuesto para el riesgo cardiovascular elevado y persistente en pacientes con VIH, incluso con TAR.
Reducción de células T CD4 y translocación microbiana intestinal. La reducción de células CD4 se asocia con tasas más altas de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica.
La replicación del VIH en el tracto gastrointestinal puede reducir gravemente las células CD4 y, por lo tanto, conducir a una disminución de la función de la barrera epitelial.
Esto permite la translocación microbiana y, a su vez, una respuesta inflamatoria crónica.
Se postula que tanto la susceptibilidad posterior a las infecciones oportunistas a partir de la reducción de células T CD4 en la mucosa intestinal como la translocación microbiana conducen a estados crónicos de inflamación.
Es importante reconocer la multitud de factores no bioquímicos que pueden afectar de forma desigual a las personas que viven con el VIH y contribuir al riesgo de ECV.
Debido a la superposición de determinantes sociales de la salud y otros factores de riesgo, la prevalencia del tabaquismo es entre dos y tres veces mayor en las personas que viven con el VIH que en las no afectadas.
Además, las personas transgénero se ven afectadas de manera desproporcionada por el VIH.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos informan una prevalencia del VIH del 9,2% en las personas transgénero en comparación con menos del 0,5% en los adultos en general.
Los estudios han señalado que los cambios metabólicos asociados con el tratamiento hormonal de afirmación de género pueden aumentar el riesgo de ECV acelerada.
Estos factores, junto con los factores sistémicos de atención médica que contribuyen a un acceso reducido en estos y otros grupos vulnerables, resaltan las complejidades del aumento del riesgo de ECV.
Sin embargo, incluso después de ajustar estos y otros factores de riesgo, los estudios han demostrado que las personas con VIH todavía tienen un riesgo significativamente mayor de ECV debido a la superposición de factores de riesgo.
Un estudio temprano encontró que las personas que viven con VIH presentaron enfermedad coronaria cuando eran aproximadamente 10 años más jóvenes que los pacientes sin VIH.
Estudios posteriores encontraron que estos pacientes tenían más probabilidades de tener una baja trombolisis en las puntuaciones de riesgo de infarto de miocardio y enfermedad de un solo vaso, pero tasas más altas de reestenosis después de la intervención coronaria percutánea.
La incidencia de reestenosis después de la colocación de un stent liberador de fármacos en pacientes con VIH fue del 19% frente al 10% en los que no vivían con VIH, con el recuento de CD8 y los niveles de proteína C reactiva algo correlacionados.
Los primeros estudios sugirieron que la terapia antirretroviral (TAR) era un posible factor que contribuía al aumento del riesgo de ECV en personas que viven con VIH.
Sin embargo, estudios más recientes han señalado que no es así con los regímenes de TAR más nuevos.
En este artículo, los autores examinaron la evolución histórica de la evidencia.
En relación a la la dislipidemia asociada a la terapia antirretroviral combinada, se describió por primera vez en pacientes que utilizaban inhibidores de la proteasa, regímenes con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos e inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, y la duración de la exposición se asoció con un aumento de la ECV.
Parte de esto se ha atribuido a algún componente de la recuperación inicial del apetito y el aumento de peso en estos pacientes una vez que comenzaron la terapia antirretroviral.
El histórico ensayo DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs), un examen exhaustivo de los eventos adversos de ECV asociados con la terapia antirretroviral, encontró una asociación entre la terapia antirretroviral y la dislipidemia.
Los fármacos antirretrovirales más antiguos, como abacavir, ritonavir y lopinavir, tuvieron más efectos cardiotóxicos, como disfunción ventricular izquierda o alteración del metabolismo lipídico o de la glucosa.
En concreto, se sabe que los inhibidores de la proteasa más antiguos, como el ritonavir, inducen hipertrigliceridemia y otros efectos adversos, como dislipidemia, hiperglucemia y diabetes mellitus manifiesta.
Además, se ha demostrado que los inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir, así como algunos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos de primera generación e inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, afectan a los parámetros lipídicos, como el aumento del colesterol total, el C-LDL y los triglicéridos.
Un estudio encontró que la exposición a los inhibidores de la proteasa lopinavir-ritonavir e indinavir o a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos abacavir o didanosina se asociaba con un mayor riesgo de infarto de miocardio.
En algunos estudios, este riesgo en pacientes que toman abacavir parece estar relacionado con una mayor reactividad plaquetaria y disfunción endotelial.
Además, las distintas clases de terapia antirretroviral pueden tener diferentes efectos en el desarrollo del tejido adiposo.
Por ejemplo, algunos inhibidores de la integrasa se han asociado con el aumento de peso, y se ha demostrado que algunos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos de primera generación y algunos inhibidores de la proteasa se correlacionan con el desarrollo de lipodistrofia.
Los medicamentos antirretrovirales más nuevos, como el antagonista del receptor 5 de quimiocina CC maraviroc y el inhibidor de la integrasa raltegravir, son más favorables con respecto al efecto sobre los niveles de lípidos.
Un estudio reciente mostró que cambiar de un inhibidor de la proteasa al nuevo inhibidor de la integrasa bictegravir se asoció con una mejora en los marcadores lipídicos.
En particular, los pacientes con los peores perfiles lipídicos iniciales tuvieron mejoras significativas, y aquellos que cambiaron de inhibidores de la proteasa a bictegravir también vieron mejoras en los triglicéridos.
Dolutegravir, otro inhibidor de la integrasa, tiene un efecto más neutral sobre los lípidos en comparación con efavirenz o darunavir potenciado con ritonavir.
En general, el inicio de la terapia antirretroviral puede afectar negativamente los niveles de lípidos (incluidos los de LDL, triglicéridos, colesterol total y lipoproteínas de alta densidad), y es probable que este cambio sea multifactorial.
El control de los lípidos en pacientes que viven con VIH es fundamental para reducir el riesgo de ECV.
Asimismo, los medicamentos antirretrovirales de primera generación se asociaron con resistencia a la insulina y síndrome metabólico, lo que llevó a una mayor incidencia de diabetes y niveles elevados de hemoglobina A1c en personas que viven con VIH.
Históricamente, los inhibidores de la proteasa se han asociado con la resistencia a la insulina, pero estos agentes pueden usarse con menos frecuencia debido a otras toxicidades, como la posibilidad de hepatotoxicidad, síndrome de Stevens-Johnson o colesterol elevado, como se señaló anteriormente.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos de timidina de primera generación también afectaron la distribución de la grasa y causaron aumento de peso, efectos que pueden ser responsables de una aparición persistente de resistencia a la insulina en pacientes mayores que usaron estos medicamentos.
La evidencia sugiere que ciertos regímenes de profilaxis previa a la exposición al VIH pueden estar asociados con cambios metabólicos (aunque la evidencia proviene de ensayos que no fueron específicos para personas que viven con VIH).
Específicamente, el inicio de fumarato de tenofovir alafenamida para profilaxis previa a la exposición se asoció con un mayor riesgo de hipertensión e inicio de estatinas, especialmente en pacientes de 40 años o más.
Otro estudio examinó fumarato de tenofovir disoproxil y emtricitabina y encontró una reducción modesta en el colesterol.
Se encontró que los participantes en el primer estudio tuvieron aumento de peso, y los participantes en el segundo tuvieron pérdida de peso, lo que puede ser el impulsor independiente con respecto al impacto metabólico.
Estos resultados pueden informar más a futuro estudios sobre los efectos de los medicamentos TAR en la función metabólica.
Las guías de 2019 del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón sobre prevención primaria de la ECV reconocieron al VIH como un factor de riesgo de ECV en función de la presencia de inflamación crónica.
Al hacerlo, estas guías reconocieron que los modelos estándar para predecir el riesgo de ECV lo subestimaron sistemáticamente para las personas que viven con VIH.
Un metaanálisis reciente examinó 9 modelos principales de predicción del riesgo de ECV y encontró una tendencia general de estos modelos a subestimar el riesgo en estos pacientes.
Como tal, las guías señalaron que las personas que viven con VIH pueden beneficiarse de un umbral más bajo para el inicio o la intensificación del tratamiento con estatinas, en particular aquellas con riesgo intermedio (riesgo de ECV aterosclerótica de ≥ 7,5 % a < 20 % a 10 años).
Además, la consideración del diagnóstico subyacente de VIH puede ayudar a influir en las decisiones de tratamiento para pacientes con riesgo limítrofe (riesgo de ECV aterosclerótica de 5 % a < 7,5 % a 10 años) o intermedio.
La declaración científica de la American Heart Association para la prevención y el tratamiento de la ECV en personas que viven con el VIH sugirió que los médicos pueden considerar ajustar las evaluaciones de riesgo de ECV calculadas hasta 1,5 a 2 veces en el caso de los pacientes con VIH, en particular en aquellos con ciertos factores de riesgo asociados al VIH, como viremia prolongada, inicio tardío de la terapia antirretroviral y recuento bajo de CD4.
Esto se discutió más específicamente en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, que también sugirieron un objetivo de colesterol LDL de menos de 70 mg/dl en personas que viven con el VIH.
REPRIEVE, mencionado anteriormente, examinó estrategias para la prevención del riesgo de ECV en personas que viven con VIH.
Los resultados del estudio llevaron al concepto de que los pacientes que viven con VIH deberían comenzar la terapia con estatinas para reducir el riesgo de ECV y que esto debería ser individualizado y comunicado al paciente como parte de la toma de decisiones compartida.
Sin embargo, muchos pacientes con VIH que ya cumplen los criterios para el uso de estatinas no reciben una receta para ellas (28%) o se les prescribe una terapia con estatinas por debajo de la intensidad indicada (12%).
La selección de agentes reductores de lípidos en pacientes que reciben terapia antirretroviral requiere prestar atención a las posibles interacciones farmacológicas.
En última instancia, las consideraciones deben ser específicas para cada paciente y caso y parte de una discusión multidisciplinaria con colegas de enfermedades infecciosas y farmacias en el contexto más amplio de la atención al paciente.
En general, se sabe que la terapia con estatinas puede administrarse de manera segura en pacientes que reciben TAR.
Algunos ejemplos ilustrativos pueden ser útiles.
La lovastatina y la simvastatina están contraindicadas en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la proteasa debido al mayor riesgo de rabdomiólisis.
Un estudio sugirió un mayor riesgo de atorvastatina en pacientes que toman inhibidores de la proteasa y ritonavir, y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomienda comenzar con una dosis menor de atorvastatina en estos pacientes.
Cabe destacar que los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina 9 han demostrado recientemente ser prometedores en la reducción de los niveles de lípidos aterogénicos en pacientes que viven con VIH y pueden ser de mayor utilidad en el futuro a medida que continúen las investigaciones.
Los autores agregaron que actualmente no hay diferencias en las guías sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en personas que viven con VIH y en aquellas que no viven con el virus.
Sin embargo, estudios recientes han indicado que el aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes que viven con VIH no está mediado principalmente por vías de enfermedad aterosclerótica.
Con respecto a la miocardiopatía asociada al VIH, la prevalencia de disfunción sistólica ha disminuido con la difusión de la TAR, pero el número de pacientes con VIH con función diastólica anormal ha aumentado.
Un metaanálisis informó una incidencia de disfunción sistólica y diastólica del 8,3% y 43,4%.
El daño miocárdico directo inducido por el VIH puede haber sido un factor predominante de disfunción sistólica antes del uso generalizado de la TAR, de ahí una disminución relativa.
Las teorías para explicar el aumento de la disfunción diastólica han incluido tasas más altas de inflamación, hipertensión o impacto directo en el miocardio.
Los mecanismos que se han propuesto para explicar la fisiopatología de la miocardiopatía asociada al VIH, además de los que están detrás del riesgo aterosclerótico y el síndrome coronario agudo, son, nuevamente, multifactoriales.
El daño miocárdico directo inducido por el VIH, al que se hizo alusión anteriormente, es uno de esos mecanismos.
Se teoriza que la inflamación en el miocardio puede contribuir al aumento de la masa ventricular izquierda, lo que es consistente con estudios que examinan hallazgos similares en pacientes con otros tipos de inflamación, como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide.
Además, la inflamación crónica y la disfunción inmunológica pueden conducir a la deposición de colágeno y fibrosis en el propio miocardio.
Si bien los cardiomiocitos carecen de proteínas receptoras del VIH-1 (glicoproteínas 120 y 24), las células intersticiales cardíacas pueden servir como reservorios virales y mediar la inflamación.
Otros mecanismos incluyen efectos inotrópicos negativos ejercidos por citocinas proinflamatorias que contribuyen a reducir la función sistólica, efectos autoinmunes y efectos secundarios de algunos medicamentos TAR.
Un enfoque de estratificación del riesgo de insuficiencia cardíaca para pacientes que viven con VIH podría ser beneficioso en el futuro.
Chowdhury et al. están estudiando actualmente si las personas que viven con VIH reciben atención estándar para la insuficiencia cardíaca en comparación con las personas no VIH, lo que podría revelar áreas en las que centrarse potencialmente en el futuro.
Quedó dicho entonces que el vínculo entre la infección por VIH y el riesgo de ECV es claro.
Lo que queda por descubrir son los factores más granulares que pueden aumentar el riesgo en un subconjunto de personas que viven con VIH y la mejor manera de reducir este riesgo.
Un estudio examinó varios biomarcadores en personas que viven con VIH en un intento de crear diferentes fenotipos de grupo.
Aquellos en el fenotipo cardíaco (por ejemplo, con proteína similar al receptor de interleucina-1 elevada) tuvieron más probabilidades de experimentar hipertensión pulmonar, y aquellos en el fenotipo inflamatorio (por ejemplo, con proteína C reactiva elevada e interleucina-6) tuvieron más probabilidades de experimentar disfunción diastólica.
Este tipo de estudios que examinan biomarcadores con mayor granularidad pueden guiar futuras terapias y exámenes de detección.
Con este fin, se justifican más estudios que examinen los factores asociados con la infección por VIH (incluida la coinfección con el virus de la hepatitis C, el recuento de CD4, los años de carga viral sostenida y elevada, los antecedentes de coinfecciones oportunistas, el momento del inicio de la TAR y otros), ya que pueden dar lugar a un enfoque más estandarizado para el análisis y la gestión de riesgos.
Por último, es fundamental que los pacientes que viven con VIH participen en ensayos que estudien los factores de riesgo cardíaco para ampliar la aplicabilidad de la evidencia a esta población.
Esto ayudará en gran medida a la comprensión colectiva de cómo reducir el riesgo de ECV y prevenir eventos adversos en pacientes que viven con VIH.
En síntesis y concluyendo:
- La detección y el tratamiento de la ECV deben adaptarse a los pacientes que viven con VIH debido a sus perfiles de riesgo elevados.
- Dado que se sabe que los pacientes que viven con VIH desarrollan enfermedad coronaria mucho antes, se debe considerar la evaluación del riesgo de ECV junto con objetivos de lípidos potencialmente más bajos y un umbral más bajo para el tratamiento.
- La selección de agentes hipolipemiantes debe tener en cuenta las posibles interacciones con los medicamentos antirretrovirales, y es útil un enfoque multidisciplinario.
- Es imprescindible prestar especial atención a otras patologías cardiovasculares en los pacientes que viven con VIH, incluidas la insuficiencia cardíaca diastólica y sistólica.
* Ghandakly E, Moudgil R, Holman K. Cardiovascular disease in people living with HIV: Risk assessment and management. Cleve Clin J Med. 2025 Mar 3;92(3):159-167. doi: 10.3949/ccjm.92a.24055. PMID: 40032300.
