Enfermedad cardiovascular y/o amputación de miembros inferiores y riesgo de muerte por todas las causas en personas con diabetes tipo 1
El 9 de mayo de 2022, médicos franceses y belgas publicaron en Cardiovascular Diabetology los resultados de un estudio en el que analizaron la carga pronóstica diferencial de la enfermedad cardiovascular y la amputación de miembros inferiores sobre el riesgo de muerte por todas las causas en personas con diabetes tipo 1 de larga data*. Estos resultados serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan los autores que la diabetes tipo 1 todavía se asocia con un mayor riesgo de mortalidad prematura en comparación con individuos emparejados de la población general, a pesar del éxito en la reducción del riesgo de complicaciones diabéticas en las últimas décadas.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es al menos 3 veces más frecuente en personas con diabetes tipo 1, en comparación con personas sin diabetes. Está bien establecido que la ECV representa la mayoría de las muertes prematuras que ocurren en pacientes con diabetes tipo 1.
Las amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores (LLA por las siglas en inglés de lower-limb amputation) son una complicación común, con una prevalencia mucho mayor en personas con diabetes tipo 1 que en personas sin diabetes.
Es una complicación devastadora, asociada con una gran discapacidad, empeoramiento de la calidad de vida y un impacto considerable en los sistemas de atención de la salud.
LLA también se asocia con una reducción significativa en la esperanza de vida, que generalmente se atribuye a ECV coexistente.
Más allá de aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, la LLA es un resultado centinela, porque el riesgo se ve afectado por muchas afecciones, especialmente la enfermedad arterial periférica (EAP), la neuropatía diabética periférica, la ulceración del pie diabético y las enfermedades infecciosas.
La relación entre ECV, LLA y muerte no ha sido ampliamente evaluada en personas con diabetes tipo 1, y se han extrapolado datos fragmentarios en gran parte de estudios en población con diabetes tipo 2.
En particular, aún se desconoce la diferencia en la carga letal inducida por ECV o LLA en términos de mortalidad en personas con diabetes tipo 1.
En el estudio que se comenta, los autores exploraron si existe una diferencia de pronóstico entre antecedentes de ECV y LLA no traumática con respecto al riesgo de muerte por todas las causas en personas con diabetes tipo 1 de larga data.
Se utilizaron datos agrupados de las cohortes prospectivas SURGENE, GENEDIAB y GENESIS. Los datos se dividieron en:
1/ ausencia de ECV (infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular) ni LLA,
2/ antecedentes de ECV solo sin LLA,
3/ LLA sola sin ECV o
4/ ambas condiciones al inicio del estudio.
Los participantes con antecedentes iniciales de enfermedad arterial periférica se excluyeron de los grupos 1 y 2. El criterio de valoración del estudio fue cualquier muerte que ocurriera durante el seguimiento, independientemente de las causas.
Entre 1169 participantes (hombres 55%, edad 40 ± 13 años, duración de la diabetes 23 ± 11 años), ECV, LLA o ambos estaban presentes al inicio en 49 (4,2%), 62 (5,3%) y 20 (1,7%).) sujetos, respectivamente.
La muerte por todas las causas ocurrió en 304 (26 %) participantes durante el seguimiento de 17 años, lo que corresponde a 18 426 años-persona y una tasa de incidencia de 16 (IC del 95 %, 15-18) por 1000 años-persona.
El riesgo de muerte aumentó en individuos con antecedentes de ECV (HR ajustado 2,00 [IC 95 % 1,34-3,01], p = 0,0008) o LLA (2,26 [1,56-3,28], p < 0,0001), versus ninguna condición, con un efecto aditivo en personas con ambas condiciones (5,32 [3,14-9,00], p < 0,0001). No se observó un riesgo incremental de muerte en personas con ECV frente a LLA (0,87 [0,54-1,41]). En comparación con ninguna condición, ECV y LLA se asociaron de manera similar con una esperanza de vida reducida durante el seguimiento: 2,79 (IC del 95 %: 1,26-4,32) y 3,38 (1,87-4,88) años, respectivamente.
Las condiciones combinadas exponen a 7,04 (4,76-9,31) menos años de esperanza de vida (todas p < 0,0001). La principal fortaleza de este estudio fue la evaluación de los efectos pronósticos únicos, conjuntos y diferenciales de los antecedentes iniciales de ECV y LLA sobre el riesgo de muerte por todas las causas en tres cohortes binacionales multicéntricas de pacientes con diabetes tipo 1 de larga evolución seguidos durante una mediana duración de 17 años.
También se investigó un conjunto completo de características demográficas, clínicas y biológicas al inicio, así como condiciones sólidas y adjudicadas al inicio y al final durante el seguimiento.
Simultáneamente se constataron algunas limitaciones. El diagnóstico de EAP se basó en la entrevista y el examen clínico, sin detección sistemática (utilizando una investigación específica como el índice tobillo-brazo) para la EAP asintomática.
La investigación no permitió examinar la carga pronóstica de la EAP independientemente de la LLA, ya que la EAP estaba presente al inicio en el 88 % y el 100 % en el grupo 3 (participantes con LLA sola) y el grupo 4 (tanto ECV como LLA), respectivamente.
Para evitar interpretaciones erróneas, se excluyeron a los participantes de EAP del grupo 1 (sin ECV y LLA) y del grupo 2 (solo con ECV).
Sin embargo, mantener EAP en estos grupos no cambió los hallazgos. Además, no había datos completos sobre las causas de las muertes, lo que no permitió investigar cuidadosamente la mortalidad por causas específicas.
Finalmente, es posible que los resultados no se aplicaran a personas con otros orígenes étnicos o regiones de ingresos bajos y medios, ya que se investigó solo a caucásicos de Francia y Bélgica.
En resumen, un historial inicial de ECV y LLA tuvo una carga similar y pesada con respecto a la muerte por todas las causas en personas con diabetes tipo 1 de larga duración. Cada condición individual expone a un riesgo dos veces mayor de muerte por todas las causas, con un efecto aditivo.
La presencia tanto de ECV como de LLA al inicio del estudio expuso a un exceso de riesgo de muerte, cinco veces mayor en comparación con la ausencia de estas condiciones.
Los hallazgos alientan una consideración cuidadosa de las personas con diabetes tipo 1 y LLA como se recomienda generalmente para las ECV, en términos de manejo de factores de riesgo, tratamientos y prevención.
* Camoin M, Velho G, Saulnier PJ, Potier L, Abouleka Y, Carpentier C, Dubois S, Larroumet A, Rigalleau V, Gand E, Bourron O, Bordier L, Scheen A, Hadjadj S, Roussel R, Marre M, Mohammedi K. Differential prognostic burden of cardiovascular disease and lower-limb amputation on the risk of all-cause death in people with long-standing type 1 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2022 May 9;21(1):71. doi: 10.1186/s12933-022-01487-8. PMID: 35534880.
