Enfermedad coronaria preexistente y mortalidad por COVID 19
Autores de nacionalidad china publicaron en la versión online del BMJ open del 17 de septiembre los resultados de un estudio de casos y controles que planteó que la historia previa de enfermedad coronaria aumentó la tasa de mortalidad de los pacientes con COVID-19*.
Desde el primer informe de COVID-19 en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, la infección por el nuevo virus se ha extendido rápidamente a otras ciudades de China y al momento de la publicación se ha detectado en 215 países y ubicaciones a nivel internacional.
El 11 de marzo de 2020, el La OMS declaró a COVID-19 una pandemia y ha pedido acciones agresivas de todos los países para combatir la enfermedad.
La evidencia epidemiológica sugirió que los casos reportados inicialmente en China tenían un historial de exposición al virus relacionado con el Mercado de mariscos de Huanan. Con la escalada de la propagación de la infección, ha habido una clara evidencia de transmisión de persona a persona.
Según los informes de situación de COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), al 31 de julio de 2020, había 87956 casos confirmados en China continental, incluidas 4666 muertes. A nivel internacional, para aquélla fecha se habían reportado un total de 17 millones de casos confirmados y 664 244 muertes fuera de China.
Teniendo en cuenta la amenaza para la salud pública mundial que representa el COVID-19, desentrañar los factores de pronóstico para los pacientes, especialmente los factores de riesgo de mortalidad asociados con el COVID-19, tiene importantes implicaciones para la práctica clínica y se justifica con urgencia.
Los estudios han indicado que, en casos graves, los pacientes tienden a ser mayores en la edad y es más probable que hayan tenido afecciones médicas preexistentes, que incluyen, entre otras, hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer y enfermedades digestivas, en comparación con aquellos con casos no graves
Recientemente, la atención de los académicos se ha centrado en identificar los factores de riesgo de muerte por COVID-19. Alguna evidencia sugiere que las condiciones médicas preexistentes son probablemente factores de riesgo de muerte por COVID-19. Por ejemplo, un estudio basado en 72 314 casos en China indicó que la tasa de letalidad (CFR, por sus siglas en inglés) tiende a ser más alta entre las personas de mayor edad y que tienen enfermedades cardiovasculares preexistentes, diabetes y / o hipertensión.
Mediante la realización de una regresión logística sobre las probabilidades de muerte intrahospitalaria entre 54 pacientes enfermos y 137 pacientes recuperados en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, Zhou et al encontraron que la edad avanzada, una puntuación más alta en la Evaluación de la Falla Secuencial de Órganos y el dímero D superior a 1 μg / mL al ingreso hospitalario se asociaron con mayores probabilidades de muerte intrahospitalaria.
Chen et al encontraron que la hipertensión preexistente y otras complicaciones cardiovasculares eran más comunes entre los pacientes enfermos que entre los pacientes recuperados.
Sin embargo, quedan varias lagunas en la comprensión de los factores de riesgo de mortalidad por COVID-19. En primer lugar, la mayoría de las investigaciones actuales sobre comorbilidades preexistentes de COVID-19 se basaron en una comparación univariante, que no tuvo en cuenta factores de confusión importantes como la edad y el género.
En segundo lugar, ningún estudio ha investigado el peligro de los factores de riesgo identificados durante tiempo o la probabilidad de supervivencia en un momento dado. En la situación pandémica que cambia rápidamente, es fundamental proporcionar una guía oportuna sobre el tiempo de supervivencia para implementar el tratamiento dirigido a los pacientes de alto riesgo en la práctica clínica.
En tercer lugar, la mayoría de los estudios existentes sobre factores de riesgo de mortalidad se centraron en pacientes diagnosticados en Wuhan, provincia de Hubei, con poco conocimiento sobre los factores de riesgo de mortalidad fuera de la provincia de Hubei.
Es probable que los factores de riesgo sean diferentes dentro y fuera de la provincia de Hubei, ya que la investigación actual ha encontrado que la gravedad de los síntomas clínicos y el CFR son más altos en la provincia de Hubei (el centro del brote) que en las ciudades fuera de la provincia de Hubei en China.
En cuarto lugar, hasta el momento ningún estudio ha tenido en cuenta la etapa pandémica al evaluar los factores de riesgo de mortalidad. Se ha encontrado que la tasa de infección diaria promedio en China era diferente antes y después del 22 de enero de 2020, ya que el gobierno tomó intervenciones no farmacéuticas antes de esta fecha. El cambio de hora en la etapa pandémica también puede influir en los factores de riesgo por fatalidad asociada con COVID-19.
Para llenar las lagunas de investigación anteriores en la literatura existente sobre los factores de riesgo de mortalidad por COVID-19, el presente ensayo se realizó utilizando un estudio de casos y controles anidado (NCC), que tuvo como objetivo evaluar el riesgo de las comorbilidades preexistentes comunes (hipertensión, cardiopatía coronaria, diabetes, etc.) para la mortalidad asociada con COVID-19 en China continental fuera de la provincia de Hubei.
El NCC, también llamado muestreo de conjuntos de riesgo, se ha utilizado ampliamente para estudiar el efecto del riesgo de enfermedad mortal en grandes estudios farmacoepidemiológicos y la predicción del riesgo en la influenza pandémica A (H1N1) 2009 (pH1N1)
El NCC es costo efectivo en la recopilación de datos y es especialmente indicado para la investigación sobre el riesgo de mortalidad de enfermedades como COVID-19, donde el número de personas libres de eventos supera ampliamente a las que presentan síntomas. Para lograr este objetivo, se empleó análisis de supervivencia en 275 casos confirmados notificados públicamente, ajustando por edad, género y el cambio en la etapa de la pandemia en China (es decir, antes y después del 22 de enero de 2020)
De esta manera se realizó un diseño de casos y controles anidado que utiliza informes de casos confirmados publicados por las noticias o las comisiones de salud nacionales / provinciales / municipales de China entre el 18 de diciembre de 2019 y el 8 de marzo de 2020.
Se tuvieron en cuenta pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, excluidos los pacientes asintomáticos, en China continental fuera de la provincia de Hubei.
Se consideraron como medidas de resultado: datos demográficos del paciente, tiempo y estado de supervivencia e historial de comorbilidades.
Se incluyeron como casos un total de 94 muertes notificadas públicamente en lugares fuera de la provincia de Hubei, China continental. Cada caso se emparejó con hasta tres controles, según el sexo y la edad ± 1 año (94 casos y 181 controles). Se realizó el modelo de riesgo proporcional de Cox ponderado por probabilidad inversa, controlando por edad, sexo y el período inicial del brote.
De los 94 casos, la mediana de edad fue de 72,5 años (IQR = 16) y el 59,6% fueron hombres, mientras que en el grupo control la mediana de edad fue de 67 años (IQR = 22) y el 64,6% fueron hombres. Ajustando por edad, sexo y el período temprano del brote, las malas condiciones de salud se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 (HR de la puntuación de comorbilidad, 1,31 [IC del 95%: 1,11 a 1,54]; p = 0,001).
El riesgo de mortalidad estimado en pacientes con cardiopatía coronaria (CC) preexistente fue tres veces mayor que en aquellos sin CC (p <0,001). La probabilidad de supervivencia estimada a 30 días para un paciente de perfil con cardiopatía coronaria preexistente (mujer de 65 años sin otras comorbilidades) fue de 0,53 (IC del 95%: 0,34 a 0,82), mientras que fue de 0,85 (IC del 95%: 0,79 a 0,91). ) para aquellos sin CHD.
La edad avanzada también se asoció con un mayor riesgo de mortalidad: cada aumento de 1 año en la edad se asoció con un aumento del 4% en el riesgo de mortalidad (p <0,001).
Como conclusión, los autores plantean que se necesitan cuidados adicionales e intervenciones médicas tempranas para pacientes con comorbilidades preexistentes, especialmente aquellos portadores de CC.
* Gu T, Chu Q, Yu Z, et al. History of coronary heart disease increased the mortality rate of patients with COVID-19: a nested case-control study. BMJ Open. 2020;10(9):e038976. Published 2020 Sep 17. doi:10.1136/bmjopen-2020-038976
