Enfermedad coronaria y riesgo de eventos cardíacos potencialmente mortales después de los 40 años en el síndrome de QT largo
En la edición del 22 de octubre de 2024 del Frontiers in Cardiovascular Medicine, investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Centro Médico Rabin, Petah-Tikva y Facultad de Medicina de la Universidad de Tel Aviv, y del Centro de Investigación Cardiovascular Clínica del Centro Médico de la Universidad de Rochester, Estados Unidos, publicaron sus observaciones referentes a pacientes coronarios portadores de síndrome de QT largo y el desarrollo eventual de eventos letales después de los 40 años*.
Tal presentación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores plantearon de inicio que el síndrome de QT largo congénito (LQTS) es una canalopatía hereditaria caracterizada por la prolongación de la duración del potencial de acción, que puede conducir a despolarizaciones posteriores precoces y arritmias ventriculares potencialmente mortales.
Las personas portadoras de variantes patógenas o probablemente patógenas de LQTS pueden experimentar palpitaciones, síncope o muerte súbita cardíaca.
Estudios previos han demostrado que el riesgo de eventos cardíacos potencialmente mortales (LTE por sus siglas en inglés de life threatening cardiac event) entre pacientes con LQTS está influenciado por la edad, el sexo, el intervalo QT corregido (QTc), el genotipo, la ubicación de la mutación, los factores ambientales y la terapia.
El enfoque principal de estos estudios fue en las primeras cuatro décadas de vida, dejando una escasez de datos con respecto a los predictores de LTE en personas con LQTS más allá de los 40 años.
Los posibles factores que pueden afectar el riesgo de eventos arrítmicos potencialmente mortales en pacientes con síndrome de QTL, especialmente después de la cuarta década, incluyen condiciones comórbidas que se acumulan durante los años, como diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, hiperlipidemia y enfermedad coronaria (EC).
Más allá de los 40 años, la enfermedad coronaria se convierte en la principal causa de muerte súbita cardíaca (MSC).
Investigaciones previas han indicado que un QTc anormalmente prolongado también puede desempeñar un papel como factor causal en la fisiopatología de la MSC en pacientes con EC.
Por lo tanto, en este estudio se buscó examinar si la enfermedad coronaria contribuyó al riesgo de eventos arrítmicos potencialmente mortales después de la cuarta década de vida más allá del riesgo asociado con el síndrome de QT largo congénito durante este período de tiempo.
En síntesis, tanto el síndrome de QT largo (SQTL) como la enfermedad coronaria (EC) se asociaron a un mayor riesgo de taquiarritmia ventricular .
Sin embargo, existen datos limitados sobre el riesgo incremental que conlleva la EC en pacientes adultos con SQTL congénito.
El objetivo de los autores fue investigar el riesgo asociado con la EC y los eventos potencialmente mortales (LTE) en pacientes con SQTL después de los 40 años.
Se examinó el riesgo de LTE (que comprende paro cardíaco abortado, muerte cardíaca súbita o descarga eléctrica apropiada del desfibrilador) desde los 40 hasta los 75 años en 1.020 sujetos del registro LQTS de Rochester, categorizados en subgrupos EC ( n = 137) o sin coronariopatía ( n = 883).
El análisis de supervivencia mostró que los pacientes con EC tuvieron una tasa acumulada de eventos de LTE significativamente mayor de 40 a 75 años (35%) en comparación con aquellos sin EC (7%; p < 0,001 para la diferencia general durante el seguimiento).
De manera consistente, el análisis multivariado mostró que la presencia de EC se asoció con un riesgo 2,5 veces mayor (HR = 2,47; p = 0,02) de LTE después de los 40 años.
Los análisis de subgrupos mostraron que EC frente a su ausencia se asoció con un riesgo pronunciado >4 veces mayor ( p = 0,008) de LTE entre los pacientes con LQTS con un QTc de rango inferior (<500 ms).
El mayor riesgo de LTE asociado con EC no fue significativamente diferente entre los 3 genotipos principales de LQTS.
El tratamiento de los pacientes fue subóptimo, con solo el 63% con β-bloqueantes y el 44% con β-bloqueantes no selectivos.
El estudio proporcionó varias implicancias importantes para la estratificación del riesgo y el manejo de los pacientes con síndrome de QT largo después de los 40 años.
Los autores demostraron que desde los 40 a los 75 años la presencia y/o desarrollo de enfermedad coronaria se asocia con un riesgo incremental pronunciado de LTE en comparación con el riesgo asociado con LQTS en este grupo de edad sin enfermedad coronaria.
Estos hallazgos fueron independientes de los factores de riesgo conocidos de LQTS y fueron consistentes en todos los subconjuntos de riesgo analizados.
Sin embargo, el riesgo incremental asociado con EC parece ser muy pronunciado (aumento del riesgo ≥4 veces) en pacientes con LQTS de menor riesgo (con QTc <500 ms).
Estos hallazgos sugieren que se requiere un seguimiento y monitoreo más cuidadosos para eventos arrítmicos en pacientes adultos con LQTS que desarrollan coronariopatía.
La mayoría de los estudios que evalúan el curso clínico y el pronóstico de los sujetos con LQTS se han centrado en las primeras 4 décadas de vida.
Aunque se ha sugerido que los portadores de este trastorno congénito tienen un riesgo bajo de arritmias ventriculares o MSC después de los 40 años, la investigación realizada dentro de la cohorte internacional de LQTS demostró que los individuos portadores de una mutación de LQTS se enfrentaban a un riesgo cuatro veces mayor de LTE entre las edades de 40 y 60 en comparación con los sujetos genotipo negativos en el mismo grupo de edad.
No hay datos sobre el efecto de las comorbilidades cardiovasculares en el riesgo de LTE entre los pacientes con LQTS después de los 40 años.
Un estudio previo que analizó datos del Registro Internacional del Síndrome de QT Largo ha sugerido que la EC puede aumentar el riesgo de eventos cardíacos en pacientes con LQTS en el rango de edad de 41 a 80 años.
En este estudio se incluyeron 641 pacientes con LQTS (de los cuales 87 tenían enfermedad coronaria); la coronariopatía frente a su ausencia se asoció con un riesgo dos veces mayor de eventos cardíacos dominados por el síncope.
Sin embargo, en este estudio no se evaluó el riesgo de LTE debido a una muestra más pequeña y una tasa de eventos menor.
El presente estudio, que incluyó a 1020 pacientes con LQTS, encontró que la enfermedad coronaria se asoció con un aumento estadísticamente significativo de 2,5 veces en el riesgo de LTE, lo que respaldó los hallazgos previos y amplíó los resultados para el punto final sólido de LTE.
La diabetes mellitus también pudo afectar la repolarización ventricular; Ouelett G. et al., demostraron que el desarrollo de diabetes mellitus en pacientes adultos con LQTS no se asoció con un mayor riesgo de eventos cardíacos (dominado principalmente por eventos de síncope).
En el estudio aquí comentado, centrado en el punto final de las LTE, se encontraron resultados similares, que la diabetes mellitus no se asoció con un mayor riesgo de LTE entre los pacientes con LQTS.
Además, no se demostró que otros factores de riesgo de ECV establecidos, incluido el tabaquismo y la hipertensión, confirieran un mayor riesgo de LTE en la población con LQTS después de un ajuste adicional por la presencia de enfermedad coronaria.
En el presente estudio, el 6% de los pacientes experimentaron una LTE, con una mayor incidencia observada en aquellos con EC (12%) en comparación con aquellos sin ella (5%).
Por lo tanto, parece que las tasas de LTE son algo más altas que las reportadas en estudios con seguimiento antes de los 40 años.
Además, el uso de betabloqueantes y denervación simpática cardíaca izquierda (LCSD por sus siglas en inglés de left cardiac sympathetic denervation) después de los 40 años y durante el seguimiento fue menos frecuente que en estudios que incluyeron pacientes menores de 40 años.
Sin embargo, la comparación directa entre estos estudios y el actual es un desafío debido a las diferencias en la edad de los pacientes, las características, la duración del intervalo QT, la duración del seguimiento y las definiciones de los puntos finales.
Cabe señalar que la población de este estudio no recibió un tratamiento óptimo con betabloqueantes: solo el 63% de los pacientes recibieron betabloqueantes y solo el 44% fueron tratados con betabloqueantes no selectivos.
Los pacientes con enfermedad coronaria recibieron con mayor frecuencia betabloqueantes (principalmente betabloqueantes selectivos) en comparación con los pacientes sin enfermedad coronaria.
Existen varios sustratos fisiopatológicos que contribuyen al desarrollo de LTE en pacientes con EC, incluidas las arritmias iniciadas por isquemia transitoria, las arritmias que ocurren durante las fases aguda y convaleciente del IAM, después de la formación de cicatrices y en el contexto de la miocardiopatía isquémica.
Estudios previos han sugerido que la repolarización ventricular anormalmente prolongada puede ser un factor causal en la fisiopatología de la MSC en pacientes con EC.
Chugh et al. encontraron que una prolongación anormal del QT C (>470 ms) se asoció con un riesgo 5 veces mayor de MSC en un estudio de casos y controles basado en la población de pacientes con EC.
Además, la evidencia clínica y experimental mostró que la lesión por isquemia/reperfusión se asoció con la prolongación de la repolarización en el área afectada que puede contribuir a la generación de actividad desencadenada que conduce a taquicardia ventricular polimórfica.
Es posible que exista un vínculo mecanicista entre la prolongación del intervalo QT asociada con la lesión por isquemia/reperfusión y la regulación anormal del flujo de iones de potasio, sodio y calcio a través de las membranas miocelulares, como aparece en el síndrome de QT largo congénito, lo que facilita la generación de actividad desencadenada que conduce a arritmias ventriculares.
En el presente estudio, encontraron que la presencia o el desarrollo de EC se asoció con un aumento pronunciado y estadísticamente significativo del riesgo de LTE posteriores entre los pacientes con QTc <500 ms (HR = 4,09, p = 0,008).
El mecanismo subyacente al aumento pronunciado observado en el riesgo asociado con coronariopatía en pacientes con LQTS de menor riesgo (es decir, con una duración de QTc más corta) no está claro.
Es posible que los pacientes con un QTc muy prolongado (≥500 ms) ya tengan un riesgo muy alto de LTE, independientemente de la presencia de EC, mientras que el efecto de la isquemia/lesión en la dinámica de la repolarización es más pronunciado en pacientes con LQTS que tienen un riesgo basal menor de eventos arrítmicos.
Se considera que los pacientes adultos con síndrome de QT largo con QTC <500 ms tienen un riesgo bajo de sufrir eventos cardíacos y, por lo tanto, pueden ser seguidos, monitoreados y tratados (con β-bloqueantes) de manera menos intensiva que los pacientes con QTc ≥500 ms, pero cuando desarrollan EC, su riesgo de sufrir eventos cardíacos aumenta drásticamente.
Los autores admiten limitaciones en su presentación.
El Registro de Síndrome de QT Largo de Rochester recopiló continuamente datos de seguimiento sobre comorbilidades no relacionadas con LQTS, incluida la enfermedad coronaria, en sujetos inscritos mayores de 40 años desde enero de 2004.
Para el diagnóstico de la enfermedad coronaria, se basaron en datos de un cuestionario médico preespecificado.
No se recopilaron datos sobre la gravedad de la enfermedad coronaria por angiografía coronaria, datos sobre múltiples procedimientos de ICP, isquemia inducible residual o tipo de infarto de miocardio y, por lo tanto, no se pudo realizar análisis de subgrupos según la gravedad de la coronariopatía
Hubo 220 (22%) pacientes con LQTS que no se sometieron a pruebas genéticas y, por lo tanto, se clasificaron como estado de mutación desconocido (no evaluado).
Tampoco se recopilaron datos sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Si bien no se dispuso de datos completos sobre todos los episodios de arritmias ventriculares, entre los 60 pacientes que experimentaron LTE, se registraron 29 episodios de FV y 20 episodios de Torsades de Pointes, lo que sugirió que la mayoría de los eventos estuvieron relacionados con LQTS en lugar de taquicardia ventricular (TV) monomórfica.
Sin embargo, no pudo descartarse que el mayor riesgo de LTE entre los pacientes con EC con QTc <500 ms pueda estar relacionado con una mayor incidencia de TV monomórfica relacionada con la cicatriz.
Existió una alta tasa de LTE entre los pacientes con LQTS con enfermedad coronaria en comparación con otros estudios que podrían estar relacionados con factores relacionados con la edad y la duración del seguimiento.
Sin embargo, aún es posible que se incluyeran LTE no relacionados con LQTS, a pesar de la revisión cuidadosa de este punto final por parte de los autores.
Tampoco se recopilaron datos sobre si se realizó un estudio electrofisiológico después de los eventos sincopales.
* Barsheshet A, Goldenberg I, Bjelic M, Buturlin K, Erez A, Goldenberg G, Chen AY, Polonsky B, McNitt S, Aktas M, Zareba W, Golovchiner G. Coronary artery disease and the risk of life-threatening cardiac events after age 40 in long QT syndrome. Front Cardiovasc Med. 2024 Oct 22;11:1418428. doi: 10.3389/fcvm.2024.1418428. PMID: 39502197; PMCID: PMC11534600.
