Enfermedad valvular aórtica mixta y combinada de otras valvulopatías
Investigadores italianos publicaron en la edición del 15 de octubre de 2021 del Frontiers in Cardiovascular Medicine, las conclusiones de una revisión en la cuál abordaron el tema de la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento en la enfermedad valvular mixta y combinada cuando la estenosis aórtica no es única y se acompaña de otras valvulopatías*. Tal será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Plantean de inicio que la enfermedad multivalvular (MVD por sus siglas en inglés), definida como la combinación de lesiones estenóticas o regurgitantes de dos o más válvulas cardíacas, es cada vez más frecuente en la práctica clínica, presentándose en el 10% de los pacientes sometidos a cirugía valvular.
Sin embargo, todavía esta circunstancia está poco estudiada. La estenosis aórtica (EA) es la segunda enfermedad valvular más común en el mundo occidental después de la insuficiencia mitral (IM), afectando al 2% de la población entre 65 y 75 años y al 6% de los mayores de 75 años, y es frecuente asociada combinada con otras valvulopatías o mixta con algún grado de insuficiencia aórtica (RA), con implicaciones fisiopatológicas y clínicas.
Actualmente, la etiología degenerativa comprende la gran mayoría de los casos; sin embargo, cuando se asocia con otras valvulopatías, la cardiopatía reumática debe considerarse como la causa más común de MVD en todo el mundo; típicamente, la cardiopatía reumática afecta a pacientes más jóvenes y tiene una progresión más rápida que la contraparte degenerativa, involucrando casi invariablemente la válvula mitral.
El impacto clínico de la valvulopatía combinada depende de las interacciones hemodinámicas entre las lesiones valvulares y, más específicamente, de la gravedad, combinación y cronicidad de cada defecto valvular.
Todos estos factores pueden alterar las condiciones de carga y la función ventricular con consecuencias relevantes a la hora de evaluar la gravedad de las valvulopatías, actualmente basado en el concepto de umbral de exceso de mortalidad.
De hecho, en algunos entornos, las lesiones aparentemente no graves pueden provocar un desequilibrio hemodinámico severo cuando se combinan con otros defectos valvulares con importantes implicaciones clínicas.
Los métodos comúnmente utilizados para la cuantificación de la estenosis o regurgitación se han validado en pacientes con enfermedad valvular única y, hasta el día de hoy, los principales ensayos de tratamiento a menudo excluían la concomitante enfermedad valvular relevante.
Además, uno de los temas más cruciales en el manejo de pacientes con MVD es identificar el momento óptimo para la intervención cuando los beneficios del procedimiento superan con creces los riesgos, considerando que estos pacientes generalmente tienen muchas comorbilidades y que la cirugía en estos pacientes se asocia con una alta mortalidad operatoria.
La experiencia en cirugía cardíaca, intervenciones transcatéter e imágenes cardíacas es fundamental en este campo. En el pasado, la indicación quirúrgica representaba el momento crucial de decisión en el que los cardiólogos solían indicar si era necesario tratar una o más válvulas.
Ahora las cosas han cambiado y gracias a los procedimientos percutáneos es posible tratar una válvula a la vez, evaluando el nuevo equilibrio hemodinámico de vez en cuando y dando la oportunidad de comprender mejor la fisiopatología de las valvulopatías combinadas.
El objetivo de esta revisión fue resumir los mecanismos fisiopatológicos más importantes que subyacen a la EA cuando se asocia con IM, EM, RA e insuficiencia tricuspídea (IT).
Los autores se centraron en la ecocardiografía, las implicaciones clínicas y las estrategias de tratamiento más importantes.
Aunque es útil en el diagnóstico y pronóstico en casos seleccionados de enfermedades multivalvulares, esta revisión no analizó la aplicación de la imagenología multimodal (TC, MRI, ecocardiografía de estrés).
Como conclusiones, los autores señalaron que la presentación de la estenosis de la válvula aórtica en el contexto de una enfermedad valvular múltiple es una condición de alta prevalencia y aumentará con el tiempo con el envejecimiento de la población.
Las interacciones hemodinámicas entre la EA y otras valvulopatías dependen de la combinación específica de lesiones valvulares y pueden dar lugar a dificultades diagnósticas en la ecocardiografía; por lo tanto, pueden resultar útiles otras modalidades de diagnóstico por imágenes.
El equipo de válvulas cardíacas debe integrar varios parámetros en la estrategia de diagnóstico y manejo, incluida la idoneidad para procedimientos valvulares transcatéter únicos o múltiples.
* Mantovani F, Fanti D, Tafciu E, Fezzi S, Setti M, Rossi A, Ribichini F, Benfari G. When Aortic Stenosis Is Not Alone: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Management in Mixed and Combined Valvular Disease. Front Cardiovasc Med. 2021 Oct 15;8:744497. doi: 10.3389/fcvm.2021.744497. PMID: 34722676; PMCID: PMC8554031.
