Enfermedad valvular secundaria en la insuficiencia cardíaca
Un grupo de investigadores italianos, belgas e ingleses acaban de publicar en el Heart Failure Clinics una revisión que en su propio título plantea como conclusiones que la enfermedad valvular en la insuficiencia cardíaca es secundaria pero no irrelevante*.
Señalan que la enfermedad de la válvula causada por la remodelación de las cámaras cardíacas puede complicar la insuficiencia cardíaca, empeorando los síntomas y el pronóstico.
Este tipo de compromiso valvular involucra a las válvulas aurículoventriculares debido a su estructura y función intrincadas con las cámaras cardíacas adyacentes, y es el resultado de la dilatación del anillo de la válvula y de la distorsión del aparato subvalvular. Al afectar indirectamente a las válvulas, debido a cambios en el tamaño, la forma y la función de los ventrículos y / o de las aurículas, se denominan enfermedad valvular secundaria o funcional.
En comparación, la enfermedad primaria de la válvula afecta directamente su estructura, provocando cambios en las valvas o cúspides.
La enfermedad valvular secundaria puede complicar tanto la insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida (FHrEF) como la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) .
En la HFrEF, la regurgitación mitral secundaria (RM) es predominantemente ventricular-secundaria, debido a la remodelación y disfunción (fuerza de cierre reducida) del ventrículo izquierdo como resultado de una enfermedad isquémica o por compromiso miocárdico de otro origen.
En la HFpEF, la RM secundaria es predominantemente auricular-secundaria, debido a la dilatación de la aurícula izquierda como resultado de una disfunción diastólica con aumento de la presión auricular izquierda (aumento de la fuerza de empuje) y / o fibrilación auricular.
De manera similar, la regurgitación tricuspídea secundaria (TR) puede ser ventricular-secundaria o auricular-secundaria.
La enfermedad de la válvula ventricular-secundaria evoluciona con la progresión de la insuficiencia cardíaca y varía en gravedad con la respuesta de la insuficiencia cardíaca al tratamiento médico; puede empeorar como resultado de la disincronía sistólica debida al bloqueo de la rama izquierda, mejorando con la terapia de resincronización cardíaca.
Parece existir un cierto umbral, una etapa sin retorno, cuando la enfermedad de la válvula secundaria deja de responder al tratamiento llevando al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Este umbral indica el desarrollo de la insuficiencia cardíaca valvular.
También señala la necesidad de un manejo específico de la válvula, tendiente a su reparación; sin embargo, se necesita evidencia adicional con respecto al tiempo de reparación de la válvula antes o después de alcanzarse este umbral.
La valvulopatía atrial-secundaria responde a los diuréticos y, en el caso de la fibrilación auricular, responde al tratamiento específico: control de la frecuencia, cardioversión o ablación.
Los puntos relevantes podrían sintetizarse en los siguientes aspectos:
+ La regurgitación mitral secundaria (funcional) es una complicación común e insidiosa de los pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular izquierda sistólica isquémica o idiopática.
+ La regurgitación tricuspídea secundaria (funcional) se ha resguardado y descartado de manera general como una condición más fundamental (lesiones valvulares del lado izquierdo, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular).
+ Cuando está presente, la regurgitación mitral o tricuspídea secundarias pueden presentar un grado vartiable de gravedad. Cualquier grado de regurgitación mitral o tricupsídea secundaria conlleva un pronóstico adverso, con una relación entre la severidad de la insuficiencia valvular y supervivencia reducida.
+ Los estudios de Imágenes y más específicamente la ecocardiografía juegan un rol central para el diagnóstico y clasificación de la regurgitación secundaria, así como para programar la intervención y guiar el procedimiento.
+ Por convención, la regurgitación mitral o tricuspídea secundarias se clasifican en leve, moderada y severa; para la regurgitación tricuspídea, se debe considerar la insuficiencia masiva y torrencial.
* Lancellotti P, Dulgheru R, Marchetta S, Oury C, Garbi M. Valve Disease in Heart Failure: Secondary but Not Irrelevant. Heart Fail Clin. 2019 Apr;15(2):219-227. doi: 10.1016/j.hfc.2018.12.014. Epub 2019 Feb 10.
