Enfermedades cardíacas en el embarazo y resultados adversos
Investigadores de origen chino realizaron una revisión general de la literatura existente con el propósito de indagar acerca de la presencia de enfermedades cardíacas en mujeres grávidas y los resultados desfavorables asociados a tal condición, y publicaron sus hallazgos en la edición del 5 de febrero de 2025 del Frontiers in Medicine de Lausanne*-
Estas observaciones serán hoy comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
Introdujeron el tema indicando que la enfermedad cardíaca en el embarazo abarca tanto la enfermedad cardíaca congénita coexistente con el embarazo como la enfermedad cardíaca adquirida por la madre, que se ha convertido en la causa más frecuente de muerte durante la preñez y el posparto, superando por lejos las causas obstétricas de muerte como el sangrado o la tromboembolia.
Se ha informado que la mortalidad materna de las mujeres con tal condición es mucho mayor que la de las mujeres sin tales afecciones.
Con los avances en la atención médica y quirúrgica, un número cada vez mayor de mujeres con enfermedad cardíaca congénita están alcanzando la edad fértil y considerando la posibilidad de embarazarse.
Además, -comentaron-, ha habido un aumento de las complicaciones cardiovasculares perinatales y posparto en los últimos años, probablemente debido a las edades maternas promedio y las mayores prevalencias de obesidad e hipertensión.
Las adaptaciones fisiológicas en el sistema cardiovascular de las mujeres embarazadas ocurren y se manifiestan principalmente en un aumento del gasto cardíaco, un volumen sanguíneo circulante elevado y una resistencia vascular periférica reducida.
El aumento de la carga cardíaca conduce a un aumento de nuevas enfermedades cardiovasculares o al agravamiento de las enfermedades cardíacas preexistentes.
Los cambios hemodinámicos asociados con la gravidez pueden afectar negativamente tanto a la salud materna como a la del feto y/o el neonato.
Los autores comentaron que durante el embarazo, los síntomas clínicos graves, como el síndrome coronario agudo o la disección aórtica, se caracterizan por la aparición aguda de una enfermedad cardíaca, que amenaza en gran medida la vida y la salud de las mujeres.
Debido al ataque cardíaco agudo o la intolerancia a la continuación del embarazo, a menudo se realiza una cesárea temprana para la interrupción oportuna del mismo, lo que desencadena un parto prematuro iatrogénico que aumenta la tasa de las complicaciones asociadas.
Se ha declarado que las mujeres embarazadas con diversas enfermedades cardíacas enfrentan mayores riesgos de
puntajes de Apgar bajos,
parto prematuro,
muerte fetal y
parto de bebés pequeños para la edad gestacional (PEG) en comparación con las mujeres con embarazos normales.
La información sobre los riesgos asociados a resultados adversos para las madres con cardiopatías, así como los riesgos para sus hijos, es esencial para que tanto los médicos como las madres puedan tomar decisiones bien informadas sobre el manejo del embarazo.
Aunque existen estudios sobre los resultados maternos y fetales/neonatales en el caso de las cardiopatías durante el embarazo, aún faltan evaluaciones de riesgos exhaustivas y precisas.
Al abordar los objetivos de su revisión general los autores recordaron que tal ordenamiento es un método integral utilizado para recopilar, integrar y evaluar sistemáticamente datos de múltiples metaanálisis, ofreciendo una perspectiva amplia y matizada sobre la evidencia existente en varios resultados de salud.
Admitieron que hasta los límites de su conocimiento, ninguna revisión sistemática previa evaluó específicamente la solidez, validez o limitaciones de la evidencia con respecto a los resultados adversos para las mujeres con enfermedad cardíaca durante el embarazo y su descendencia.
Esta brecha en la literatura subraya la necesidad de una evaluación más rigurosa de los estudios existentes, particularmente en términos de calidad del estudio, consistencia metodológica y los sesgos potenciales inherentes a los hallazgos anteriores.
En consecuencia, organizaron esta revisión general para proporcionar un análisis exhaustivo y abordar las brechas en la comprensión del alcance completo de los riesgos asociados con la enfermedad cardíaca materna.
Respecto a los antecedentes de esta carencia de conocimiento, plantearon que la enfermedad cardíaca durante el embarazo abarca tanto la enfermedad cardíaca congénita como la enfermedad cardíaca adquirida por la madre, ambas asociadas con un mayor riesgo de diversos resultados adversos para las mujer y su descendencia.
Así, el objetivo del estudio que diseñaron fue revisar y resumir la evidencia sobre la asociación entre la enfermedad cardíaca en el embarazo y los resultados adversos en las madres y sus hijos.
A tales efectos, se realizó una búsqueda exhaustiva en Embase, PubMed, Web of Science y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas desde su inicio hasta marzo de 2024.
El protocolo de esta revisión se registró en PROSPERO (CRD42024519144).
Incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis que examinaron la asociación entre la enfermedad cardíaca en el embarazo y resultados adversos para las madres y sus hijos.
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente.
La calidad de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis se evaluó utilizando la herramienta de medición para evaluar revisiones sistemáticas 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2, AMSTAR2), mientras que se utilizó el método Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para evaluar la solidez de la evidencia para cada resultado.
Incluyeron 12 metaanálisis y revisiones sistemáticas que documentaron 156 resultados adversos para las madres y 65 resultados adversos para los hijos.
Se encontró evidencia de resultados adversos tanto primarios como secundarios.
Los resultados adversos para las madres fueron
muerte,
eventos cardíacos (paro cardíaco, insuficiencia cardíaca, cirugía, arritmia, anestesia o sedación, endocarditis, insuficiencia mitral, infarto de miocardio, NYHA III-IV, reestenosis, síncope y otros),
eventos pulmonares (insuficiencia respiratoria, edema pulmonar y asistencia respiratoria),
embolia,
eventos cerebrovasculares,
hemorragia posparto,
eventos arteriales,
modo de parto y
estancia hospitalaria.
Los resultados adversos para los hijos fueron
muerte,
pérdida del embarazo,
restricción del crecimiento,
bajo peso al nacer,
parto prematuro,
recurrencia e
incertidumbre.
No se detectó sesgo de publicación utilizando la prueba de Egger.
La calificación de confianza general de AMSTAR 2 para los metaanálisis y revisiones sistemáticas incluidos fue moderada.
La mayoría (55,3%) de la evidencia evaluada por GRADE fue de baja calidad, mientras que los resultados restantes fueron categorizados como de evidencia de calidad “muy baja”.
Al poner en discusión los principales hallazgos de su trabajo, subrayaron que un total de 12 artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad y reportaron 221 resultados adversos (156 para las madres y 65 para los hijos).
Encontraron que la enfermedad cardíaca durante el embarazo estuvo inversamente asociada con la mortalidad materna, eventos cardíacos, pulmonares y cerebrovasculares, así como con cesáreas y partos instrumentales, y estadías hospitalarias prolongadas.
Por otro lado, estuvo fuertemente asociada con la mortalidad, el parto prematuro y el crecimiento intrauterino deficiente en los hijos.
Los autores destacaron que el embarazo induce varias acomodaciones fisiológicas para adaptarse al crecimiento del feto.
El gasto cardíaco puede aumentar hasta un 50%, mientras que la resistencia vascular puede disminuir un 30%.
Los cambios, junto con un aumento de la frecuencia cardíaca de aproximadamente el 10 al 20%, son cruciales para apoyar las circulaciones materna y fetal.
Sin embargo, estas adaptaciones pueden ser insuficientes en mujeres con enfermedad cardíaca preexistente, lo que puede provocar complicaciones durante el parto y el nacimiento.
Por ejemplo, la compresión aortocava y la pérdida significativa de sangre durante el parto pueden provocar una hipovolemia relativa, lo que reduce la precarga y contribuye a la inestabilidad cardiovascular.
Por otro lado, las contracciones uterinas pueden causar aumentos del volumen circulante, lo que eleva repentinamente la precarga y estresa aún más el sistema cardiovascular.
El mayor estrés y dolor experimentados durante el parto también exacerban esta tensión cardiovascular, lo que lleva a un aumento de la frecuencia cardíaca y mayores demandas en el corazón.
En consecuencia, las mujeres con cardiopatía subyacente, en particular aquellas con miocardiopatía, isquemia o arritmias cardíacas, tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves durante el embarazo.
En particular, los estudios ecocardiográficos sugirieron que el aumento del volumen sistólico y la disminución de la poscarga durante el embarazo pueden conducir a alteraciones en las lesiones regurgitantes, aunque estos cambios no siempre son clínicamente significativos.
Agregaron que los embarazos complicados por enfermedad cardíaca a menudo no cumplen con las demandas fisiológicas debido a la disminución de la función de reserva cardiovascular.
La capacidad reducida para tolerar la mayor carga cardiovascular puede resultar en malos resultados perinatales.
Aceptaron que la revisión general respaldó esta perspectiva y destacó los riesgos significativos asociados con la enfermedad cardíaca materna.
En particular, las mujeres con miocardiopatía enfrentan un aumento asombroso en el riesgo de mortalidad, aproximadamente 126 veces mayor que la población general.
Esto se debe principalmente a la función sistólica deteriorada, que limita la capacidad de aumentar el gasto cardíaco en respuesta al aumento considerable del volumen de sangre circulante requerido durante el embarazo.
De manera similar, las mujeres con infarto de miocardio enfrentan una adaptabilidad cardiovascular reducida, lo que agrava su vulnerabilidad.
Los metaanálisis revelaron que las mujeres con estenosis mitral, enfermedad cardíaca congénita con lesiones graves y miocardiopatía periparto experimentan riesgos elevados de mortalidad con el tiempo.
Además, la probabilidad de eventos cardíacos graves aumenta notablemente, incluidos paro cardíaco, insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardiorrespiratoria o shock, arritmia, complicaciones de la anestesia o sedación e infarto de miocardio,.
Además de los eventos cardíacos, los riesgos de insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar y eventos cerebrovasculares también aumentan significativamente en esta población.
Además, las tasas agrupadas de resultados como intervenciones quirúrgicas, edema pulmonar, asistencia respiratoria, eventos trombóticos y hemorragia posparto se han informado en varios estudios.
Sin embargo, la variabilidad en estas tasas agrupadas complica la agregación directa y la evaluación de tendencias en comparación con individuos sanos.
Esta heterogeneidad subraya los desafíos en la evaluación integral de los riesgos y destaca la necesidad de enfoques estandarizados en futuros estudios para cuantificar y comparar mejor los resultados.
Además, las diferencias descritas en los resultados del embarazo podrían deberse a variaciones en la naturaleza y gravedad de la enfermedad cardíaca subyacente, el acceso a la atención médica y el entorno sociocultural subyacente.).
Se debe discutir el manejo práctico de la enfermedad cardíaca en el embarazo, con un enfoque en el asesoramiento preciso previo a la concepción, la evaluación de riesgos y la planificación prenatal personalizada para mujeres con enfermedad cardíaca preexistente.
Algunas perspectivas sugieren que el parto vaginal es apropiado para la mayoría de las mujeres con enfermedad cardíaca, ya que minimiza el riesgo de pérdida significativa de sangre y evita las complicaciones asociadas con la cirugía mayor.
El estudio ROPAC informó que el 44% de los partos por cesárea entre mujeres con enfermedad cardíaca se realizaron por razones cardíacas.
Sin embargo, los hallazgos observados revelaron una mayor probabilidad de cesárea entre esta población.
Esta tendencia puede reflejar prácticas clínicas cambiantes para el manejo de la enfermedad cardíaca en el embarazo en diferentes regiones globales, así como la toma de decisiones dependiente del médico, que puede influir en los métodos de parto a lo largo del tiempo.
Las mujeres embarazadas con cardiopatías a menudo experimentan una adaptación cardiovascular deteriorada, lo que puede comprometer la circulación uteroplacentaria y dar lugar a resultados neonatales adversos.
Aunque la cardiopatía congénita es más frecuente en el embarazo que la cardiopatía adquirida, los riesgos asociados son a menudo menores debido a un mejor tratamiento a largo plazo y un estado cardiovascular relativamente estable.
Por el contrario, las cardiopatías adquiridas, como la disección aórtica y la miocardiopatía periparto, se asocian con tasas significativamente más altas de mortalidad perinatal.
Esta revisión general identificó fuertes asociaciones entre la cardiopatía reumática o la miocardiopatía en el embarazo y los resultados fatales, incluidos el mortinato, la muerte perinatal/neonatal y el parto prematuro.
En particular, el mayor riesgo de parto prematuro en estos casos se atribuyó con frecuencia al parto temprano iatrogénico destinado a reducir los riesgos maternos y fetales.
Además, los hallazgos sugirieron una relación inversa entre la cardiopatía reumática o miocardiopatía y el crecimiento intrauterino, con embarazos afectados que muestran un tamaño fetal y un peso al nacer reducidos.
Estos indicadores son fundamentales para evaluar el crecimiento y el desarrollo fetal, lo que subrayó la necesidad de un mejor seguimiento en los embarazos complicados por la cardiopatía materna.
Curiosamente, algunos estudios informaron de una relación casi lineal entre la gravedad de la cardiopatía valvular o congénita y los resultados perinatales adversos, lo que enfatizó la importancia de una estratificación precisa del riesgo en la práctica clínica.
A pesar de estos hallazgos, existe una notable falta de datos sobre el impacto a largo plazo de la cardiopatía materna en el desarrollo fetal, en particular en lo que respecta a los sistemas cardiovascular y nervioso.
Abordar estas lagunas en futuras investigaciones es esencial para comprender las implicaciones más amplias de la cardiopatía durante el embarazo y mejorar los resultados tanto para las madres como para sus hijos.
Los autores admitieron fortalezas y limitaciones de su investigación
Subrayaron que las revisiones paraguas o generales (en la investigación médica, una revisión general es una revisión de revisiones sistemáticas o metaanálisis.
También pueden denominarse resúmenes de revisiones) se consideran la evaluación más exhaustiva de los metaanálisis o revisiones sistemáticas existentes, lo que representa un nivel superior de síntesis de evidencia que está ganando prominencia en el campo de la literatura biomédica.
Sin embargo, deben reconocerse varias limitaciones importantes.
En primer lugar, la mayoría de la evidencia, según la evaluación de GRADE, se calificó como de baja calidad, y el resto se calificó como de calidad muy baja o moderada, principalmente debido a la ausencia de ECA.
La dependencia de estudios observacionales y diseños no aleatorios limitó la capacidad de extraer inferencias causales y debilitó la solidez general de la evidencia.
En segundo lugar, algunos estudios informaron exclusivamente la prevalencia agrupada de resultados adversos como el tamaño del efecto, lo que complica las comparaciones directas entre estudios.
Las variaciones en las poblaciones de estudio, los tamaños de muestra y los métodos de medición dificultan la interpretación objetiva de las estimaciones absolutas, lo que introdujo una fuente significativa de heterogeneidad.
Si bien AMSTAR 2 y GRADE mostraron una correlación limitada, la evaluación general destacó la calidad generalmente baja de la evidencia disponible.
Esto subrayó la necesidad de realizar estudios prospectivos de alta calidad con metodologías estandarizadas para proporcionar resultados más sólidos y generalizables.
Como conclusiones e implicancias admitieron que
la evidencia mostró una asociación entre la enfermedad cardíaca durante el embarazo y resultados adversos, como muerte y eventos cardíacos, pulmonares y cerebrovasculares, así como un mayor riesgo de mortalidad para la descendencia.
Muchos metaanálisis en este campo tuvieron limitaciones que plantean dudas sobre su validez, lo que resalta la necesidad de estudios prospectivos de alta calidad.
* Zhang J, Ren Y, Li B, Cao Q, Wang X, Yu H. Heart disease in pregnancy and adverse outcomes: an umbrella review. Front Med (Lausanne). 2025 Feb 5;12:1489991. doi: 10.3389/fmed.2025.1489991. PMID: 39975686; PMCID: PMC11836018.
