Entrenamiento físico y reactividad de la presión arterial al estrés

Una revisión sistemática y metaanálisis realizado por autores brasileños y canadienses publicado el 8 de julio de 2023 en el Scientific Reports, analizó el rol del entrenamiento físico en la medida que mejora la reactividad de la presión arterial al estrés*.

La vida moderna proporciona varias situaciones estresantes en las que se desafía la homeostasis.

Los estudios han demostrado que las alteraciones de la presión arterial (PA) en respuesta a factores estresantes (es decir, la reactividad de la PA) están asociadas con el desarrollo de futuros eventos cardiovasculares, hipertensión y disminución de la longitud de los telómeros independientemente de la PA en reposo.

Hay indicios de que las respuestas cardiovasculares al estrés son mejores predictores de la masa ventricular izquierda y de la incidencia de hipertensión que la PA en reposo.

Como resultado, la evaluación de la reactividad de la PA a través de pruebas de laboratorio simples podría ser una herramienta valiosa para la estratificación del riesgo cardiovascular.

En la literatura se han utilizado diferentes protocolos de estrés.

Una revisión de la literatura identificó estudios que involucran estresores físicos (p. ej., fisiológicos o ambientales), estresores mentales (p. ej., emocionales o cognitivos) o una combinación de ambos.

Estos estresores pueden desencadenar repuestas de diferentes mecanismos que podrían explicar el aumento de los niveles de PA , tales como

(1) aumento de los niveles de secreción de adrenalina/noradrenalina y cortisol;

(2) alteraciones en la red neuronal, como la red de prominencia, la red de modo predeterminado y la red de control ejecutivo; y

(3) respuestas del sistema autónomo reduciendo el tono vagal.

El entrenamiento físico es una de las estrategias no farmacológicas más prescritas para controlar la PA elevada y, por lo tanto, también es importante estudiarla en situaciones de estrés.

Un metaanálisis anterior sobre el efecto de una única sesión de ejercicios aeróbicos (es decir, ejercicio agudo) sobre la reactividad de la PA encontró respuestas de PA máxima atenuadas, independientemente de la población, el tipo de factores estresantes o las características del diseño del estudio.

Además, una revisión sistemática evaluó los efectos del entrenamiento físico (es decir, ejercicio crónico) y la condición física aeróbica en varios marcadores cardiovasculares y se encontraron resultados de reactividad de la PA atenuados, reiterando la importancia del ejercicio para mitigar las respuestas máximas de la PA.

Sin embargo, todavía hay algunas inconsistencias en la literatura, que no muestra ningún efecto de la aptitud física, y la influencia del entrenamiento físico no aeróbico en la reactividad de la PA a situaciones estresantes aún no se conoce bien.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue investigar los efectos del entrenamiento físico crónico sobre la reactividad de la PA en respuesta a tareas estresantes en adultos.

Además, exploró la influencia de las características del ejercicio (p. ej., el modo de ejercicio), las idiosincrasias de las pruebas de esfuerzo (p. ej., tipo y número de factores estresantes y presentación de datos) y las características de la población (p. ej., sexo, edad y presencia de hipertensión) sobre la PA. reactividad después del entrenamiento físico.

La hipótesis de los autores es que el entrenamiento físico atenúa la reactividad de la PA al estrés, reduciendo las respuestas pico de PA en estos individuos, similar a la respuesta ya demostrada después del ejercicio agudo

La reactividad de la presión arterial (PA) al estrés se asocia con eventos cardiovasculares y la incidencia de hipertensión, por lo tanto, la tolerancia a los estresores es importante para un mejor manejo de los riesgos cardiovasculares.

El entrenamiento físico se encuentra entre las estrategias que se han investigado como atenuación de la respuesta máxima a los factores estresantes, sin embargo, su eficacia está poco explorada.

El objetivo entonces fue explorar los efectos del entrenamiento físico (al menos cuatro semanas) sobre las respuestas de la PA a las tareas estresantes en adultos.

Se realizó una revisión sistemática en cinco bases de datos electrónicas (MEDLINE, LILACS, EMBASE, SPORTDiscus y PsycInfo).

Se incluyeron veintitrés estudios y un resumen de congreso en el análisis cualitativo, con un total de 1121 personas y k = 17 y 695 personas en el metaanálisis.

Se encontraron resultados favorables (efectos aleatorios) para el entrenamiento físico, con respuestas pico atenuadas en presión sistólica (diferencia media estandarizada (SMD por sus siglas en inglés) = −0,34 [−0,56; −0,11], lo que representa reducciones promedio de 2,5 ± 3,6 mmHg) y efectos nulos en la PA diastólica (SMD = −0,20 [−0,54; 0,14] , lo que representa reducciones promedio de 2,0 ± 3,5 mmHg).

El análisis que eliminó los estudios de valores atípicos mejoró los efectos para la PA diastólica (SMD = −0,21 [−0,38; −0,05]) pero no para la sistólica (SMD = −0,33 [−0,53; −0,13]).

En conclusión, el entrenamiento físico parece reducir la reactividad de la PA relacionada con el estrés y, por lo tanto, tiene el potencial de mejorar la capacidad de los pacientes para responder mejor a situaciones estresantes.

El análisis que eliminó los estudios de valores atípicos mejoró los efectos para la PA diastólica (SMD = −0,21 [−0,38; −0,05]) pero no para la sistólica (SMD = −0,33 [−0,53; −0,13]).

En conclusión, el entrenamiento físico parece reducir la reactividad de la PA relacionada con el estrés y, por lo tanto, tiene el potencial de mejorar la capacidad de los pacientes para responder mejor a situaciones estresantes.

El análisis que eliminó los estudios de valores atípicos mejoró los efectos para la PA diastólica (SMD = −0,21 [−0,38; −0,05]) pero no para la sistólica (SMD = −0,33 [−0,53; −0,13]).

En conclusión, el entrenamiento físico parece reducir la reactividad de la PA relacionada con el estrés y, por lo tanto, tiene el potencial de mejorar la capacidad de los pacientes para responder mejor a situaciones estresantes.

Estos resultados mostraron que la mayoría de los estudios (64%) mostraron respuestas favorables de la PA (ya sea en la PAS o en la PAD) después del entrenamiento físico, y la prueba de estrés más frecuente fue la tarea aritmética (ocho estudios) que podría no reflejar las actividades diarias.

El análisis cuantitativo sugiere un pequeño efecto del entrenamiento físico que atenúa la reactividad de la PAS y la PAD al estrés (tamaño del efecto PAS = -0,33 [-0,53; -0,13] y tamaño del efecto PAD = -0,21 [-0,38; -0,05] sin valores atípicos).

Sin embargo, los datos disponibles sobre actividades no aeróbicas son bastante limitados y, por lo tanto, no nos permiten interpretar adecuadamente ni explorar los efectos de los subgrupos.

Con respecto al riesgo de sesgo en los estudios incluidos, los sesgos relacionados con las desviaciones de las intervenciones previstas representan la mayoría de las calificaciones de alto riesgo de sesgo.

En general, la razón del alto riesgo de sesgo de estos estudios es la misma que motivó su no inclusión en el análisis cuantitativo, especialmente los grupos control inadecuados.

Concretamente, tenían grupos de comparación que entrenaban en ejercicios de circuito de resistencia con volumen, frecuencia e intensidades inferiores al aeróbico.

Originalmente, estos comparadores fueron tratados como controles, ya que se consideró que no influirían significativamente en el sistema cardiovascular.

Sin embargo, existe evidencia de que el ejercicio de resistencia influye en la función cardiovascular, por lo que estos estudios fueron excluidos del análisis cuantitativo.

También se enfatiza que ningún estudio ha cegado a los participantes con respecto a las intervenciones.

Sin embargo, los autores creen que esta característica no resultó en un mayor riesgo de sesgo en los ensayos de entrenamiento físico.

Además de que, si bien fueron descritos como aleatorizados, no describen este proceso con suficiente nivel de detalle y no presentan registros de protocolos, planes de análisis o registros de estudios clínicos, por lo que se comprometió el sesgo de evaluación de la selección de los resultados informados. .

En resumen, los estudios incluidos fueron en general de calidad satisfactoria pero con algunas preocupaciones que deberían ser pulidas en estudios posteriores.

En cuanto a las diferentes formas de presentación de los datos, los estudios que reportaron pico de estrés en la PAS mostraron efectos moderados favorables al ejercicio (standardized mean difference SMD = −0,59 [−0,92; −0,25]), mientras que los estudios que reportaron variación en la línea base mostraron efectos nulos (SMD = −0,10 [−0,33; 0,13]).

Esto puede ser una indicación de que el ejercicio físico, más que reducir la respuesta al estrés, reduce la PA en reposo y, dada la misma magnitud de la respuesta al estrés, reduce la PA máxima.

A pesar de ello, se destaca la importancia clínica de reducir los picos de PA, especialmente dada su relación con el riesgo de ictus.

En general, los efectos agrupados de SMD mostraron una alta heterogeneidad, con una variación de -0,83 a 0,45, según el subanálisis.

Además, los intervalos de predicción muestran una gran heterogeneidad, especialmente en la PAD.

Curiosamente, todas las heterogeneidades más altas se resuelven omitiendo un único estudio.

Esta omisión disminuye los intervalos de predicción de los subgrupos más heterogéneos: PAD de pacientes menores de 40 años (intervalos de predicción de [−2,63; 3,13] a [−0,85; 0,59], y I de 90 a 27%), PAD de hombres (intervalos de predicción de [−3.66; 3.94] a [−0.82; 0.10], y I  de 89 a 0%), y PAD en estudios que incluyen estresores físicos (intervalos de predicción de [−3.44; 4.34] a [0.36; 0.26], y I del 92 al 13%).

Aunque no se identificó una característica de este estudio que diferencie de los demás, éste fue el único que presentó valores de cambio de PAD durante un factor estresante favorable al grupo control (4 mmHg por debajo del grupo de ejercicio).

En cuanto a la PAS, las mayores heterogeneidades se encontraron en los intervalos de predicción de:

1. subgrupo con hipertensos y normotensos, lo que era de esperar dada la no homogeneidad de este subgrupo; y
2. subgrupo con un solo estresor, que a pesar de no incluir múltiples estresores, puede explicarse por la amplia variedad de pruebas de estresores incluidas, que pueden involucrar estresores fisiológicos, ambientales, emocionales y cognitivos, y pueden involucrar amenaza social-evaluativa, incontrolabilidad e imprevisibilidad.

Estos diferentes métodos pueden actuar por diferentes mecanismos, lo que puede explicar incluso la diferencia de subgrupos entre los estudios que incluyeron estresores físicos o solo estresores mentales.

Curiosamente, parecen afectar solo a la PAD (p = 0,03) pero no a la PAS (p = 0,69).

Como ejemplo de los diferentes mecanismos de acción para aumentar la PA, un estresor físico (es decir, la prueba del frío) parece actuar a través de la vasoconstricción arteriolar, mediante la activación del eje simpático adreno-medular pero con una mínima estimulación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal.

Un estresor mental (es decir, la prueba de color de Stroop y test de la palabra) podría causar un aumento en la frecuencia cardíaca y la presión del pulso sin cambios en el volumen sistólico, en la resistencia vascular ni afectar la reflexión de la onda arterial central, mostrando menor protagonismo vascular.

Además, la literatura ha demostrado que el estado afectivo, la autoeficacia, la familiaridad con los tests y el momento de aplicación de los tests después del entrenamiento físico podrían ser factores de confusión que explicarían también parte de la heterogeneidad.

Estas piezas de información no están bien descritas en la mayoría de los estudios de entrenamiento físico, lo que no permitió usarlas en los análisis de sensibilidad del presente estudio.

En cuanto a los análisis de subgrupos, estos resultados aportan información en línea y, a veces, dispar de la literatura actual, especialmente en lo que respecta a las características de la población.

Contrariamente a la literatura, estos resultados no encontraron diferencias cuando se compararon las clases de edad (PAS p = 0,26; PAD p = 0,22).

Sin embargo, el subgrupo más joven mostró efectos nulos mientras que los otros grupos mostraron resultados favorables para el ejercicio.

Además, cuando se analizan los intervalos de predicción, solo el grupo de mayor edad presenta un resultado favorable para las intervenciones de ejercicio.

Además, aunque la literatura muestra que los hombres tienen una reactividad más exacerbada que las mujeres, el análisis de subgrupos muestra resultados favorables en la PAS de las mujeres en comparación con los hombres (p < 0,01), y respuestas similares entre sexos en la PAD (p = 0,59).

Sin embargo, el resultado favorable para las mujeres en PAS puede ser inconsistente, dado que solo hay dos estudios en este subgrupo, siendo uno de ellos el mejor resultado encontrado entre todos los estudios de PAS.

Por último, los hipertensos parecen tener mayores respuestas vasculares y de menor gasto cardíaco, y los fármacos antihipertensivos podrían alterar las respuestas de reactividad al estrés, aunque este es un aspecto aún poco explorado.

En este sentido, el mayor efecto en pacientes hipertensos se confirmó en el análisis de subgrupos del presente estudio, ya sea en PAS (p < 0,01) o PAD (p = 0,05).

Una implicancia significativa de este estudio es la identificación de la brecha en la literatura sobre el efecto de las diferentes modalidades de entrenamiento físico en las respuestas de la PA máxima.

Uno podría entender que los ejercicios de respiración o el yoga pueden representar un riesgo bajo para las respuestas máximas de la PA; sin embargo, el entrenamiento de resistencia, CrossFit y el entrenamiento de intervalos de alta intensidad son algunas de las modalidades que tienen una gran demanda y que vale la pena explorar.

Aunque la literatura aún no muestra cuál es la mínima diferencia clínicamente importante en la respuesta al estrés, los estudios han demostrado que la reactividad de la PA está asociada con el desarrollo de hipertensión, futuros eventos cardiovasculares, y es un buen predictor de la masa ventricular izquierda , por lo que es un marcador clínico independiente de la PA de reposo.

Por lo tanto, la atenuación de la reactividad de la PA a través de tareas estresantes simples puede indicar una reducción del riesgo cardiovascular en la rutina clínica.

Además, con base en los hallazgos de la presente revisión sistemática, se demuestra que los ejercicios aeróbicos son estrategias potenciales capaces de reducir la reactividad de la PA (principalmente en la PAS), con una magnitud similar al metaanálisis anterior sobre los efectos de una sesión de ejercicio (tamaño del efecto de la PAS). = −0,38 [−0,49; −0,27]; tamaño del efecto de la PAD = −0,51 [−0,70; −0,33]).

Esto sumado al hecho de que el entrenamiento físico reduce varios factores de riesgo, incluida la capacidad de reducir la PA en reposo en pacientes hipertensos, haciendo del ejercicio físico el protagonista de las intervenciones clínicas centradas en las respuestas de la PA y la reducción del riesgo cardiovascular.

Vale la pena señalar que el presente estudio tiene algunas limitaciones, como la alta heterogeneidad estadística encontrada para la mayoría de los análisis, lo que podría conducir a una dudosa validez interna.

En segundo lugar, se experimentó una falta de poder estadístico debido al bajo número de brazos de intervención (k = 1 para algunos subgrupos) que limita la interpretación.

Además, existen limitaciones de los estudios incluidos, como la amplia variedad de pruebas de estrés utilizadas, lo que dificulta la comprensión de los patrones de respuesta a cada tipo de estrés y podría aumentar la heterogeneidad entre los estudios.

Además de eso, la mayoría de los estudios incluidos realizaron ejercicios aeróbicos, lo que limita la comprensión de los resultados para otros tipos de ejercicio.

Como direcciones futuras, se alienta a explorar los efectos de las modalidades de ejercicio no aeróbico, especialmente el entrenamiento de resistencia tradicional y Pilates, además de estudios que involucren factores estresantes con una similitud más notable con situaciones cotidianas, que involucren diferentes sensaciones (p. ej., dolor, frío, calor, cansancio, pérdida de control, presión por el rendimiento, frustración, miedo, ira).

En este sentido, la Realidad Aumentada o la Realidad Virtual pueden utilizarse como estrategias para generar estrés cercano a la vida cotidiana de forma segura y controlada.

Además, podrían explorarse incluso los factores estresantes prolongados, como los que se encuentran en el trabajo o en entornos deportivos competitivos.

Un buen ejemplo de un estudio que proponía una prueba de esfuerzo adecuada a la realidad de su población estudiada fue el de Throne et al., que se realizó con bomberos, y utilizó un video test que presenta situaciones de riesgo en las que deben tomar decisiones difíciles en un tiempo limitado.

En resumen, existe evidencia de que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos ayuda a mitigar la reactividad de la presión arterial sistólica a las pruebas de esfuerzo de laboratorio, especialmente en sujetos hipertensos.

Sin embargo, considerando el pequeño tamaño del efecto y los grandes intervalos de confianza del efecto agrupado, la relevancia clínica para algunos subgrupos debe tomarse con precaución.

Los estudios futuros deberían considerar explorar los diferentes aspectos de las características de la población, el tipo de prueba de esfuerzo y otras modalidades de ejercicio, especialmente el entrenamiento de resistencia.

Por último, se destaca la importancia de la presentación de los datos de dos maneras principales: la PA máxima y la variación de la PA desde el inicio, ya que estos enfoques permiten análisis complementarios.

* Mariano IM, Amaral AL, Ribeiro PAB, Puga GM. Exercise training improves blood pressure reactivity to stress: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023 Jul 6;13(1):10962. doi: 10.1038/s41598-023-38041-9. PMID: 37414810; PMCID: PMC10326007.