Epinefrina intramuscular en el paro cardíaco
Investigadores canadienses realizaron una revisión sistemática cuyo propósito fue analizar la efectividad de la adrenalina intramuscular como tratamiento a implementar durante un paro cardíaco y publicaron sus observaciones en la edición del 15 de octubre de 2025 de Resuscitation Plus*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar este trabajo canadiense.
En la introducción a su planteo, los autores destacaron que la epinefrina (adrenalina) es el fármaco de primera línea para el tratamiento del paro cardíaco.
La droga, -comentaron-, aumenta la presión de perfusión coronaria y cerebral, lo que ayuda a lograr la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y a preservar la circulación cerebral.
Cuanto antes se administre la epinefrina, mayor será la probabilidad de supervivencia y de un pronóstico neurológico favorable.
La vía recomendada de administración de epinefrina en el paro cardíaco es intravenosa (IV) o intraósea (IO).
Sin embargo, estas vías de administración pueden ser difíciles de establecer y provocar retrasos en la administración del tratamiento, sobre todo en el ámbito extrahospitalario.
Conseguir un acceso IV es difícil en pacientes con perfusión deficiente, especialmente en aquellos con mayor cantidad de grasa subcutánea o venas de menor calibre.
Además, el tiempo necesario para establecer el acceso IV puede reducir el tiempo disponible para realizar compresiones torácicas.
La vía IO es una alternativa potencial y puede ser más rápida de implementar.
Sin embargo, numerosos estudios no han logrado demostrar una ventaja de la vía IO en comparación con la vía IV.
La vía intramuscular (IM) es una alternativa para la administración de epinefrina y se utiliza comúnmente en el tratamiento de la anafilaxia, incluso por personal no capacitado, debido a su facilidad, rapidez y seguridad.
La epinefrina IM se inyecta generalmente en el músculo vasto lateral y se absorbe rápidamente en la circulación sistémica.
A pesar de estos beneficios potenciales, la epinefrina IM no se recomienda en casos de paro cardíaco, bajo la suposición no comprobada de que puede tener efectos subóptimos.
Con estos antecedentes a la vista, los autores realizaron esta revisión sistemática para evaluar los datos publicados sobre el uso de epinefrina intramuscular en casos de paro cardíaco en adultos y niños.
Reiterando lo dicho, la epinefrina administrada por vía intravenosa (IV) o intraósea (IO) es el fármaco de primera línea para el paro cardíaco y se asocia con una mayor supervivencia.
La epinefrina intramuscular (IM) no está indicada actualmente para el paro cardíaco, pero puede ser más rápida y fácil de administrar y podría mejorar los resultados clínicos.
Por lo tanto el objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia de la epinefrina IM en comparación con la epinefrina IV o IO en pacientes y animales con paro cardíaco.
Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA y se registró en PROSPERO (CRD42021259729).
Se realizaron búsquedas en bases de datos de estudios que compararan la administración de epinefrina por vía intravenosa (IV), intraósea (IO) e intramuscular (IM) en casos de paro cardíaco hasta el 2 de junio de 2025.
Se incluyeron estudios en niños, adultos y animales con paro cardíaco.
Se excluyeron los estudios con neonatos y los estudios no publicados (como resúmenes de congresos y protocolos de ensayos clínicos).
Dos investigadores revisaron la relevancia de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el sesgo de cada estudio mediante las herramientas ROBINS-I y OHAT.
La certeza de la evidencia se evaluó mediante la metodología GRADE.
Se incluyeron un estudio observacional de paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) en adultos, cinco estudios en animales y una revisión narrativa.
En todos los estudios, el riesgo de sesgo fue moderado y la certeza de la evidencia, baja.
En el único estudio en humanos antes y después de la administración de epinefrina (1405 adultos con PCEH), la administración intramuscular se asoció con una mejor supervivencia (11,0 % frente a 7,0 %; ORa 1,73, IC del 95 %: 1,10-2,71) y una supervivencia neurológicamente favorable (9,8 % frente a 6,2 %; ORa 1,72, IC del 95 %: 1,07-2,76) en comparación con la administración intravenosa/intraósea.
Los estudios en animales, tanto en adultos como en niños, presentaron metodologías heterogéneas y resultados mixtos.
Al iniciar la discusión de estas observaciones, los autores señalaron que en esta revisión sistemática dinámica, identificaron un estudio sobre paro cardíaco extrahospitalario en adultos que evaluó la epinefrina intramuscular en comparación con la epinefrina intravenosa/intraósea y halló una mejoría en la supervivencia; sin embargo, este estudio presentó un riesgo moderado de sesgo y una baja certeza de la evidencia.
Los estudios en animales mostraron métodos y resultados heterogéneos.
Recordaron que la epinefrina se clasifica como un agente adrenérgico y estimulante cardíaco.
Actúa sobre los receptores alfa y beta, con mayor afinidad por los receptores beta del músculo cardíaco, vascular y otros músculos lisos.
Su administración facilita un rápido aumento de la presión arterial mediante tres mecanismos de acción: estimulación del músculo cardíaco, lo que incrementa la fuerza de las contracciones ventriculares y, por consiguiente, la frecuencia cardíaca; y vasoconstricción arteriolar.
Debido a estas propiedades, la epinefrina se recomienda para el tratamiento del paro cardíaco.
La administración de epinefrina en pacientes con paro cardíaco se ha estudiado ampliamente.
El ensayo PARAMEDIC-2, que aleatorizó a 8014 pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) para recibir epinefrina o placebo, demostró que la epinefrina triplicó la probabilidad de supervivencia hasta el ingreso hospitalario (24 % frente a 8 %) y aumentó la supervivencia a los 30 días en aproximadamente un 40 % (3,2 % frente a 2,4 %), pero no se observaron diferencias en la supervivencia con buen pronóstico neurológico.
En un análisis de subgrupos, un mayor tiempo transcurrido hasta la administración de epinefrina se asoció con una menor supervivencia.
En un metaanálisis con más de medio millón de pacientes con paro cardíaco, el uso de epinefrina en los primeros 10 minutos se asoció con una mayor supervivencia y una mejor supervivencia con buen pronóstico neurológico en comparación con la administración después de los 10 minutos.
Sin embargo, la administración intravenosa o intraósea puede ser difícil de establecer y provocar retrasos en la administración de epinefrina, especialmente en el ámbito extrahospitalario.
Lograr un acceso intravenoso (IV) es complejo en pacientes con mala perfusión, especialmente en aquellos con mayor cantidad de grasa subcutánea o venas de menor calibre.
Además, el tiempo empleado en establecer el acceso IV puede reducir la duración de las compresiones torácicas.
El acceso intraóseo (IO) se recomienda como una alternativa rápida al IV; sin embargo, conlleva riesgo de malposición.
Un estudio post mortem en cadáveres pediátricos demostró que las agujas IO estaban mal posicionadas en el 47 % de los lactantes y el 39 % de los niños.
En adultos, no solo en aquellos con paro cardíaco, la tasa de éxito de la colocación IO en la tibia o el húmero fue del 91 %.
Los estudios en pacientes con paro cardíaco no han demostrado mejores resultados con la epinefrina IO en comparación con la epinefrina IV.
Dado que la administración intramuscular de epinefrina no depende del acceso vascular, podría ofrecer una vía más eficiente para la administración inicial de epinefrina.
La epinefrina intramuscular se ha utilizado eficazmente para el tratamiento de la anafilaxia, que también suele cursar con mala circulación.
En la anafilaxia, la insuficiencia cardíaca no es la principal preocupación; más bien, la hipotensión, la vasodilatación generalizada y la alta permeabilidad vascular contribuyen a la reducción del flujo sanguíneo.
Por el contrario, en el paro cardíaco, la pérdida total del gasto cardíaco es el problema principal, aunque las compresiones torácicas de alta calidad logran entre el 30 % y el 40 % del gasto cardíaco normal.
El gasto cardíaco generado por la reanimación cardiopulmonar (RCP) puede ser suficiente para permitir la absorción y distribución adecuadas de la epinefrina intramuscular desde el sitio de inyección periférico hasta los sitios diana.
Los datos farmacocinéticos en humanos para la epinefrina intramuscular muestran que la concentración máxima de epinefrina se alcanza aproximadamente entre 5 y 10 minutos después de la administración intramuscular, lo que coincide con un aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Las concentraciones plasmáticas máximas tras la administración intramuscular de 0,3 mg de epinefrina fueron de 2,1 ng/ml.
Estas concentraciones son similares a las observadas durante la infusión de 0,1 µg/kg/min de epinefrina, pero representan aproximadamente el 10 % de las esperadas tras un bolo intravenoso de 0,01 mg/kg de epinefrina.
Estos hallazgos fundamentaron el estudio de paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) en humanos presentado en esta revisión sistemática.
En una revisión bibliográfica reciente, Dreborg et al. concluyeron que la concentración plasmática de epinefrina sigue un patrón dosis-dependiente, de modo que dosis progresivamente mayores de epinefrina por inyección intramuscular dan lugar a una mayor concentración plasmática de epinefrina.
Además, la administración intramuscular puede resultar en una concentración elevada de epinefrina durante hasta dos horas, lo que podría ser beneficioso en el contexto de un paro cardíaco, particularmente en entornos prehospitalarios con recursos limitados, donde la hipotensión temprana posterior al paro cardíaco es frecuente y se asocia con malos resultados.
Sin embargo, el riesgo adicional de promover arritmias y/o disfunción diastólica es una consideración importante, particularmente en adultos, que debe explorarse idealmente en el contexto de un ensayo clínico.
El único estudio en humanos que comparó la administración intramuscular (IM) con la intravenosa/intraósea (IV/IO) de epinefrina para el paro cardíaco reportó una mejor supervivencia y un pronóstico neurológico favorable al alta hospitalaria en una amplia cohorte de adultos con paro cardíaco extrahospitalario (PCEH).
Diversos análisis de sensibilidad respaldaron este hallazgo.
El estudio también mostró una reducción en el tiempo transcurrido hasta la administración de epinefrina en el grupo IM.
Sin embargo, los investigadores no pudieron controlar factores de confusión temporales, como cambios en la capacitación, el equipo, los protocolos o la atención hospitalaria de los servicios de emergencias médicas (SEM) entre los dos periodos de estudio (2010-2019 y 2019-2024).
Además, dado que los grupos no fueron aleatorizados, existía el riesgo de desequilibrio.
Se observaron tasas más altas de reanimación cardiopulmonar (RCP) por parte de testigos en el grupo de epinefrina IM, para lo cual se realizaron ajustes; sin embargo, podrían existir factores de confusión residuales.
También podría haber existido el efecto Hawthorne, que habría conducido a una atención más agresiva o atenta al introducirse el nuevo protocolo IM.
No obstante, este estudio es novedoso y los hallazgos son alentadores, aunque no definitivos.
Aunque los resultados de las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias siguen siendo deficientes, es imperativo que se continúen explorando intervenciones novedosas y sencillas que puedan mejorarlos.
Los cinco estudios en animales que evaluaron la epinefrina intramuscular (IM) también aportan información sobre esta terapia.
Dos estudios demostraron equivalencia entre las vías de administración IM e intravenosa (IV) para la recuperación de la circulación espontánea (RCE).
Dos estudios mostraron que la vía IV era superior a la IM, la cual, a su vez, era superior al placebo.
Un estudio mostró un aumento en la concentración de epinefrina tras la administración IM y dos estudios mostraron respuestas similares en la presión arterial media tras la administración IM e IV.
Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que los estudios en animales a menudo no integran las terapias estándar posteriores al paro cardíaco ni informan sobre los resultados neurológicos.
Además, el tiempo transcurrido hasta la administración del fármaco en animales no refleja la experiencia clínica en humanos, donde la administración de epinefrina suele retrasarse en comparación con los estudios en animales.
Esta revisión sistemática presentó varias fortalezas, según la propia opinión de los autores.
El equipo incluyó expertos en la materia y revisores sistemáticos, y contó con la asistencia de una bibliotecaria especializada en investigación con experiencia previa en la realización de búsquedas para revisiones sistemáticas aprobadas por el Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación (ILCOR).
Utilizaron un marco PICOST específico, definieron criterios de inclusión y exclusión predefinidos y evaluaron la calidad y la solidez de la evidencia.
Lamentablemente, la revisión se vio limitada por la escasez de datos en humanos y la necesidad de incluir estudios en animales.
En conclusión, esta revisión destacó la escasez de evidencia de alta calidad sobre la administración intramuscular de epinefrina en casos de paro cardíaco.
Si bien la evidencia es limitada, sugirió que la epinefrina intramuscular podría tener un papel importante en el manejo del paro cardíaco.
Podría mejorar el tiempo de administración y el acceso a la epinefrina en el ámbito prehospitalario, lo que podría traducirse en una mayor supervivencia con buen pronóstico neurológico.
Se necesitan más estudios, en particular ensayos controlados aleatorizados en humanos, como el ensayo PRIME ( Identificador de ClinicalTrials.gov : NCT05166343), para comprender mejor los posibles beneficios clínicos de la epinefrina intramuscular en el paro cardíaco.
Palabras clave: Paro cardiaco Medicina de urgencias Intramuscular Intravenoso Intraóseo Resucitación epinefrina Revisión sistemática
* Alshaikh R, Sheikh A, Fleming C, Garcia-Bournissen F, Tijssen JA. Intramuscular epinephrine in cardiac arrest: A systematic review. Resusc Plus. 2025 Oct 15;26:101133. doi: 10.1016/j.resplu.2025.101133. PMID: 41245627; PMCID: PMC12615754.
