Episodios auriculares de alta frecuencia tras implante de marcapasos permanente bicameral
Autores indios realizaron un estudio para analizar la incidencia de episodios auriculares de alta frecuencia tras implante de marcapasos permanente bicameral y sus predictores clínicos publicando sus hallazgos en la edición de noviembre / diciembre de 2022 del Indian Heart Journal* que serán comentados hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Siendo la causa más común de anomalía del ritmo cardíaco observada en el entorno clínico, la fibrilación auricular (FA) es responsable de más visitas al médico en comparación con cualquier otra forma de arritmia cardíaca y se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables.
Desde la implantación del primer marcapasos cardíaco en humanos en 1958, ha habido una mejora significativa en el diseño y la tecnología de estos dispositivos, lo que ha dado como resultado el establecimiento de una hemodinámica cardíaca casi normal después de la implantación de un marcapasos permanente (PPI `por sus siglas en inglés de permanent pacemaker implantation).
Las investigaciones actuales favorecen la implantación de marcapasos permanentes bicamerales de nueva generación que mantengan la sincronía auriculoventricular. Además de mejorar la hemodinámica cardíaca, también reduce la tasa de FA, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular en comparación con los unicamerales.
A pesar del progreso, hay evidencia de que incluso los marcapasos bicamerales están asociados con la reducción de la fracción de eyección, el gasto cardíaco y las tensiones longitudinales globales a largo plazo, lo que sugiere el impacto negativo de los dispositivos en la mecánica cardíaca.
Esto a su vez predispone al desarrollo de aumento de la presión, el volumen y la disfunción de la aurícula izquierda que da lugar a episodios de alta frecuencia auricular (AHRE por sus siglas en inglés de atrial high rate episodes).
Los marcapasos modernos pueden registrar y almacenar automáticamente estos AHRE según criterios de detección programables.
Los AHRE se definen como episodios de taquiarritmia auricular con frecuencia > 190 latidos por minuto detectados por los dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED).
Se cree que estos episodios de AHRE representan episodios deFA no sostenida que pueden ser predictores de FA sostenida futura con efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular que provocan un exceso de mortalidad.
Por lo tanto, los AHRE son un buen sustituto de la taquiarritmia auricular, incluidas tanto la FA como la taquicardia auricular (TA).
Los factores de riesgo como la edad avanzada, la hipertensión, el agrandamiento de la aurícula izquierda, la insuficiencia cardíaca congestiva, la estimulación apical del ventrículo derecho y la disfunción del nodo sinusal como indicación de estimulación se han implicado como factores de riesgo para el desarrollo de estos AHRE, pero falta evidencia concluyente.
La mayoría de los estudios previos realizados para encontrar la incidencia de FA después de la implantación de CIED han incluido pacientes con FA previa al implante y FA que ocurrieron dentro del mes posterior a la implantación, lo que resultó en una incidencia mucho más alta de FA.
La FA de nueva aparición después de la implantación de un CIED tiene consecuencias significativas a largo plazo en pacientes que anteriormente estaban en ritmo sinusal, no se conocen con claridad y este estudio pretendió averiguarlo.
Otro hallazgo significativo del estudio incluye una relación independiente de AHRE con la estimulación apical del ventrículo derecho (VD) en comparación con la estimulación septal.
La evidencia apunta a los efectos nocivos de la estimulación apical en la hemodinámica cardíaca.
La estimulación apical del VD hace que la actividad eléctrica se propague desde el miocardio en lugar del sistema de conducción His-Purkinje, lo que produce una secuencia de activación eléctrica del ventrículo izquierdo similar al bloqueo de rama izquierda y con una duración del QRS más larga que la estimulación septal del VD.
Esto puede conducir a contracciones del VI que son menos eficientes que con la estimulación septal del VD, lo que provoca una mayor desincronización y, como resultado, un aumento de las presiones diastólicas ventriculares y auriculares, donde comienza la activación del marcapasos y se parece más al patrón normal de activación eléctrica que da como resultado un QRS más estrecho y presiones diastólicas finales más bajas.
Los episodios de alta frecuencia auricular (AHRE) confieren una mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes con implante de marcapasos permanente (PPI).
La incidencia de AHRE y sus predictores clínicos en pacientes indios sin antecedentes de fibrilación auricular (FA) no se conocen bien.
Un total de 100 pacientes con MP bicameral, que no tenían antecedentes de FA, se sometieron a un interrogatorio de marcapasos a partir de un mínimo de 1 mes después de la implantación para detectar cualquier AHRE.
La incidencia de AHRE fue del 17 % en un seguimiento medio 15,2 ± 7,5 meses
Se encontró que solo la posición apical del electrodo del ventrículo derecho tenía una asociación independiente con AHRE (OR: 3,50, IC del 95 %: 1,02–12,03; p = 0,04).
Los autores señalan las limitaciones de su estudio
1) No puede decirse con certeza que todos los pacientes incluidos en el estudio estaban libres de FA antes del implante, ya que algunos pueden haber tenido FA silenciosa antes.
2) Dado que todos los pacientes que tenían AHRE solo se detectaron en la interrogación del dispositivo y no en los registros del electrocardiograma, puede ser difícil diferenciar con certeza la FA de otras formas de taquiarritmias auriculares.
3) Dado que este fue un estudio observacional transversal de una sola vez, los cambios en la configuración del marcapasos y otros parámetros clínicos no pudieron compararse en varios puntos de tiempo entre la implantación del marcapasos y la aparición de FA.
4) La infradetección auricular puede ocurrir durante los episodios de AHRE y puede provocar que no se detecten.
5) Los pacientes con AHRE >1 h fueron muy pocos en este estudio, por lo que no se pudieron comentar los predictores clínicos de FA en estos pacientes.
6) El resultado clínico de los pacientes que desarrollaron FA no se conocía y merece más investigación en esa área.
Como conclusión los autores señalan que este es el primer estudio realizado en la población india sobre la aparición de FA después de la estimulación bicameral.
El mismo encontró que en pacientes indios, la incidencia de FA después de un mes de estimulación fue del 17 %, comparable con otros estudios occidentales.
En este estudio la estimulación apical del ventrículo derecho se asoció de forma independiente con AHRE.
* Samuel J, Batta A, Barwad P, Sharma YP, Panda P, Kaur N, Shrimanth YS, Pruthvi CR, Sambyal B. Incidence of atrial high rate episodes after dual-chamber permanent pacemaker implantation and its clinical predictors. Indian Heart J. 2022 Nov-Dec;74(6):500-504. doi: 10.1016/j.ihj.2022.11.013. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36460054; PMCID: PMC9773283.
