eSalud en la farmacoterapia de enfermedades respiratorias, cardiovasculares o diabetes
Investigadores pertenecientes a instituciones de Holanda, Inglaterra, Singapur e Indonesia realizaron una revisión que publicaron en la edición del 26 de septiembre de 2023 del Journal of Medical Internet Research que se propuso analizar el alcance del uso de eSalud para el manejo de la farmacoterapia en pacientes con enfermedades respiratorias, cardiovasculares o diabetes*.
La eSalud se considera cada vez más una herramienta importante para apoyar el manejo de la farmacoterapia.
Esto se enfatiza particularmente en momentos en que los sistemas de atención médica están bajo presión, como sucedió durante la pandemia de SARS-CoV-2, y, de manera más general, debido a las crecientes demandas del envejecimiento de la población, en los que la polifarmacia puede ser compleja de gestionar.
eSalud es un término general que abarca diferentes tipos de tecnologías electrónicas, tanto en línea como fuera de línea, aplicadas al ámbito de la atención médica, definido de manera amplia.
Una definición comúnmente utilizada de eSalud es: “El uso de nuevas tecnologías de la información y la comunicación, en particular la tecnología de Internet, para apoyar o mejorar la salud y la asistencia sanitaria”.
Las farmacias desempeñan un papel importante en el uso seguro y eficaz de los medicamentos en entornos ambulatorios.
Las aplicaciones de eSalud pueden ayudar al farmacéutico a mejorar la eficiencia de la atención sanitaria proporcionando al paciente información de fácil acceso.
La eSalud puede contribuir a una mayor accesibilidad y calidad de la atención sanitaria y, al mismo tiempo, capacitar a los pacientes para que tomen el control de su enfermedad y de la gestión de sus medicamentos.
Aplicada a la gestión de la farmacoterapia, incluye tecnologías para recordatorios de medicamentos y recetas, telemedicina, dispensación de medicamentos, suministro de información sobre medicamentos, efectos secundarios, dosis, administración y apoyo a pacientes y cuidadores para gestionar su administración óptima.
Aunque existe un interés creciente en la eSalud para apoyar a los pacientes y a los agentes de atención médica en el manejo de la farmacoterapia, la pregunta sigue siendo qué tipo de intervenciones son más efectivas.
La eSalud es un concepto amplio y se han desarrollado y se siguen desarrollando muchos tipos diferentes de intervenciones.
Sin embargo, el desarrollo y la implementación requieren mucho tiempo y son costosos.
Con un número cada vez mayor de intervenciones de eSalud, es relevante explorar las posibilidades y sus limitaciones para la gestión de la farmacoterapia publicadas hasta este momento y buscar lecciones aprendidas.
A tales efectos, se realizó una revisión de alcance que tuvo como objetivo proporcionar evidencia fundamental sobre el estado actual del panorama del uso de la eSalud en el manejo de la farmacoterapia en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular (ECV) o diabetes.
Para ello, fueron importantes las siguientes 2 preguntas:
(1) ¿Cómo se utiliza la eSalud para el manejo farmacoterapéutico de pacientes con asma o EPOC, ECV y diabetes? y
(2) ¿Cuán efectivas son estas intervenciones para la gestión de la farmacoterapia y los resultados clínicos?
Posteriormente se vinculó el tipo de intervención con la efectividad para responder a la tercera pregunta, cual fue
(3) ¿Qué aspectos clave hacen que las intervenciones de eSalud para la gestión de la farmacoterapia sean exitosas?
Esta revisión se centró en 3 enfermedades comunes que con frecuencia requieren un manejo cuidadoso de la medicación y contribuyen de manera importante a la polifarmacia.
En particular, se consideraron las enfermedades respiratorias (asma y EPOC), las ECV (específicamente hipertensión y enfermedad coronaria) y la diabetes mellitus, todas las cuales involucran un gran número de pacientes, requieren un manejo cuidadoso por parte de un equipo multidisciplinario e involucran el manejo farmacoterapéutico como piedra angular de la atención.
El objetivo de los autores fue evaluar el
(1) uso de la eSalud en el manejo farmacoterapéutico de pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes o enfermedad cardiovascular (ECV);
(2) efectividad de estas intervenciones sobre el manejo de la farmacoterapia y los resultados clínicos; y los
(3) factores clave que contribuyen al éxito de las intervenciones de eSalud para la gestión de la farmacoterapia.
Se realizó una revisión del alcance de estas intervenciones siguiendo la declaración PRISMA-ScR (Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y extensión de metaanálisis para revisión de alcance).
Las bases de datos buscadas incluyeron Embase, MEDLINE (PubMed) y Cochrane Library.
La selección fue realizada por 2 investigadores independientes.
Los artículos elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados y estudios de cohortes que evaluaron el efecto de una intervención de eSalud para el manejo farmacoterapéutico en comparación con la atención habitual en el manejo farmacoterapéutico o los resultados clínicos en pacientes con asma o EPOC, ECV o diabetes.
Las intervenciones se clasificaron por tipo de dispositivo, gestión de la farmacoterapia, modo de administración, características y dominios descritos en el modelo conceptual de eSalud de Shaw et al (Health in our Hands, Interacting for Health, Data Enabling Health).
De 63 estudios, 16 (25%), 31 (49%), 13 (21%) y 3 (5%) incluyeron pacientes con 1) asma o EPOC, 2) ECV, 3) diabetes o 4) ECV y diabetes, respectivamente.
La mayoría de las intervenciones (38/63, 60%) tuvieron como objetivo mejorar la adherencia a la medicación, a menudo combinadas para optimizar el plan de tratamiento.
De las 16 intervenciones para el asma o la EPOC, 6 tuvieron como objetivo mejorar el uso de medicamentos inhalados.
La mayoría (48/63, 76%) de los estudios brindaron una opción para recibir comentarios de los pacientes.
La mayoría (20/63, 32%) de las intervenciones de eSalud combinaron los 3 dominios de Shaw et al, mientras que el 25% (16/63) combinaron Interacting for Health con Data Enabling Health (Interactuando para la salud con datos que la facilitan).
Dos tercios (42/63, 67%) de los estudios mostraron un efecto general positivo.
Respectivamente, el 48 % (23/48), el 57 % (28/49) y el 39 % (12/31) informaron un efecto positivo en el manejo de la farmacoterapia y los resultados clínicos informados por los médicos y los pacientes.
El manejo farmacoterapéutico y los resultados clínicos informados por los pacientes, pero no los resultados clínicos informados por los médicos, fueron más a menudo positivos en intervenciones con ≥3 características.
Hubo una tendencia hacia que más estudios informaran un efecto positivo en los 3 resultados con más dominios por parte de Shaw et al.
De los estudios con intervenciones que proporcionaron retroalimentación a los pacientes, más mostraron un resultado clínico positivo, en comparación con los estudios con intervenciones sin retroalimentación.
Este efecto no se observó en los resultados del manejo de la farmacoterapia. más mostraron un resultado clínico positivo, en comparación con estudios con intervenciones sin retroalimentación.
En los últimos años, las intervenciones de eSalud se han convertido en una herramienta cada vez más popular para apoyar la gestión de la farmacoterapia debido a la creciente presión sobre los sistemas de atención sanitaria y los avances tecnológicos.
La digitalización de la gestión farmacoterapéutica recibió un impulso debido a la pandemia de SARS-CoV-2.
Con esta cantidad cada vez mayor de intervenciones de eSalud, es importante reflexionar sobre qué intervenciones tuvieron éxito y por qué razones, para guiar el desarrollo futuro.
Esta revisión de alcance examinó el uso, la efectividad y los factores clave para el éxito de las intervenciones de eSalud para mejorar la gestión farmacoterapéutica en 3 grupos de enfermedades crónicas comunes que con frecuencia requieren un manejo farmacoterapéutico cuidadoso y contribuyen de manera importante a la polifarmacia (asma o EPOC, ECV y diabetes). .
Estos resultados mostraron que las intervenciones de eSalud tienen como objetivo mejorar los objetivos de gestión de la farmacoterapia de las siguientes tres maneras:
– adherencia a la medicación,
– optimización del plan de tratamiento y,
– específicamente para uso de medicamentos en enfermedades respiratorias,.
La eficacia de las intervenciones de eSalud se midió principalmente mediante los resultados informados por los médicos o mediante la gestión de la farmacoterapia.
Los resultados informados por los pacientes se utilizaron con menos frecuencia y solo la mitad de las intervenciones investigadas lo hicieron.
En general, el 67% de los estudios incluidos mostraron un efecto positivo y la efectividad de la intervención, lo que indica que una más compleja no necesariamente conduce a mayores efectos.
Sin embargo, sugirieron que la retroalimentación al paciente fue un factor clave para lograr un efecto positivo, particularmente en los resultados informados por los médicos.
Se descubrió que la mitad de las intervenciones de eSalud tuvieron un efecto positivo estadísticamente significativo en los resultados del manejo de la farmacoterapia.
Una revisión anterior demostró un efecto similar (58% de intervenciones efectivas) para las intervenciones de eSalud dirigidas a la adherencia a la medicación en adultos con medicación a largo plazo.
Aunque este estudio tuvo un alcance más amplio de intervenciones, la mayoría de las intervenciones de eSalud se centraron en mejorar la adherencia a la medicación.
Las terapias con medicamentos son efectivas para mejorar los resultados del tratamiento para el asma o la EPOC, las ECV y la diabetes, pero se necesita un cumplimiento a largo plazo.
Sin embargo, la falta de adherencia es común y se ha asociado con morbilidad y mortalidad prevenibles y mayores costos de atención médica.
La eSalud puede utilizarse como una oportunidad para detectar y abordar oportunamente el incumplimiento con tiempo y recursos limitados.
Algunos de los estudios incluidos abordaron este problema con soluciones avanzadas que monitoreaban directamente el uso de medicamentos con, por ejemplo, inhaladores inteligentes o sensores ingeribles o proporcionando recordatorios para tomar medicamentos
Sin embargo, la estrategia más frecuente utilizada por las intervenciones de eSalud para mejorar la adherencia a la medicación fue mediante el seguimiento de mediciones clínicas o eventos específicos de la enfermedad, centrándose específicamente en parámetros como la presión arterial para las enfermedades cardiovasculares, la glucosa en sangre para la diabetes y las exacerbaciones para el asma o la EPOC.
Aunque esto no apuntó directamente a la gestión de la farmacoterapia, el seguimiento de estas mediciones puede mejorar el conocimiento, la motivación y la adherencia a la medicación de los pacientes.
Además, proporciona a los agentes de atención médica más información sobre la adherencia del paciente y la oportunidad de motivar o ajustar los tratamientos cuando sea necesario.
Actualmente, las intervenciones de eSalud también se utilizan para alcanzar objetivos de gestión de farmacoterapia específicos de enfermedades.
Los medicamentos inhalados desempeñan un papel central en el control de las enfermedades del asma y la EPOC.
Es común una técnica de inhalación incorrecta con dispositivos inhaladores, lo que afecta la efectividad del medicamento y, por lo tanto, conduce a un control subóptimo de la enfermedad.
Del total de 16 estudios realizados con pacientes con asma o EPOC, el 38% (n=6) incorporaron intervenciones dirigidas a mejorar el uso de medicamentos.
Dentro de este subconjunto de estudios, cinco demostraron un impacto positivo general.
Los estudios restantes tuvieron como objetivo investigar la viabilidad de la eSalud como reemplazo de un estándar de atención.
Aunque el efecto de la intervención de eSalud fue igual al de la atención estándar, se consideró neutral en términos de impacto general.
En particular, este análisis reveló que la mayoría de los estudios fueron diseñados con metodologías específicas para sus intervenciones de eSalud, específicamente dirigidas a abordar problemas de gestión de la farmacoterapia.
Por el contrario, sólo un número limitado de estudios adoptó un enfoque holístico mediante el uso de la intervención de eSalud no sólo para abordar los problemas de gestión de la farmacoterapia sino también para orientar y obtener conocimientos sobre los comportamientos saludables generales de los pacientes.
Dado el número relativamente pequeño de estudios que siguen un enfoque holístico, no se incluyó en esta revisión una comparación directa entre intervenciones holísticas y específicas.
Sin embargo, Persell et al demostraron un ejemplo digno de mención de una intervención con un enfoque holístico.
En su estudio, se utilizó una aplicación de teléfono inteligente para facilitar el seguimiento domiciliario y fomentar cambios de comportamiento asociados con el autocontrol de la hipertensión.
Además de la capacidad de realizar un seguimiento de la presión arterial, la aplicación también incorporó técnicas de terapia cognitivo-conductual para brindar apoyo y asesoramiento sobre diversos aspectos de la salud relacionados con la hipertensión, incluida la dieta, la actividad física, el sueño y el manejo del estrés.
La aplicación adaptó las recomendaciones según los datos y las respuestas anteriores de los participantes.
Es interesante realizar más investigaciones para investigar si las intervenciones de eSalud diseñadas holísticamente conducen a soluciones más sostenibles que aborden los desafíos de la atención médica.
Shaw y otros declararon: «De particular importancia es el papel de la superposición entre estos dominios para guiar el desarrollo de innovaciones de gran impacto».
«Donde los 3 dominios se superponen es el punto óptimo que integra los datos de salud para mejorar las interacciones y las comunicaciones para capacitar a los consumidores para que sean activos en su salud y en su atención médica» se sugiere que es cierto según estos resultados.
Al tratar de descubrir factores clave para el éxito de una intervención de eSalud, se encontró que existe una tendencia hacia resultados más positivos si la intervención tenía al menos 2 o más dominios superpuestos versus solo 1 dominio.
Sin embargo, en los resultados generales del estudio, no hubo una diferencia clara en el efecto agregado de 3 dominios superpuestos versus 2 dominios superpuestos, lo que indica que la complejidad adicional de combinar los 3 dominios no siempre es necesaria para tener éxito.
Por ejemplo, en el estudio realizado por Zha et al, la intervención de eSalud utilizó los 3 dominios.
Esta intervención utilizó un monitor de presión arterial de pulsera totalmente automatizado en combinación con una aplicación móvil para medir la presión arterial y la frecuencia del pulso.
La aplicación rastreó y analizó las mediciones, brindando a los pacientes retroalimentación instantánea, facilitando así el autocontrol y el establecimiento de objetivos para la mejora continua.
Sin embargo, la intervención no produjo una mejora significativa en comparación con el grupo de control, principalmente debido al ya alto nivel de atención en esa población.
Los autores concluyeron que el impacto de esta intervención de eSalud sería mayor si se aplicara a una población con un nivel de atención más bajo.
Por el contrario, este análisis reveló casos de intervenciones de eSalud que se centraban únicamente en un único dominio.
Por ejemplo, en el estudio de Egede et al, el dispositivo de eHealth solo se utilizó para la recopilación de datos midiendo lecturas de glucosa en sangre y presión arterial y transmitiendo estos datos a un sitio web seguro.
Luego, una enfermera administradora de casos usaría estos datos para ajustar los medicamentos si fuera necesario.
Esta intervención resultó en una mejora significativa en los niveles de HbA1c.
De manera similar, se evaluó si las intervenciones que combinan múltiples características para mejorar el manejo de la farmacoterapia conducen a mejores resultados.
Aunque hubo más estudios con 3 o más características que mostraron un efecto positivo en el manejo de la farmacoterapia y los resultados clínicos informados por los pacientes, la mayoría de las intervenciones que mostraron un efecto positivo en los resultados clínicos informados por los médicos tuvieron 2 características.
Esto puede explicarse por el hecho de que la gestión de la farmacoterapia y los resultados informados por el paciente a menudo están directamente relacionados con el conocimiento y la motivación del paciente, por lo que pueden ser necesarias más funciones para lograr un efecto positivo.
Aunque también se ha demostrado que la mejora de los resultados clínicos informados por los médicos está fuertemente relacionada con la motivación del paciente, estos resultados generalmente se pueden medir directamente desde el paciente (p. ej., presión arterial).
Por lo tanto, se pueden lograr grandes efectos con menos funciones.
Dado que las diferencias fueron marginales para los 3 resultados y el hecho de que los resultados clínicos informados por los médicos fueron en su mayoría positivos para las intervenciones con solo 2 características, se concluyó que no existe una conexión clara entre el número de características y la efectividad de las intervenciones de eSalud y, por lo tanto, no fue considerado un factor clave para el éxito de las intervenciones.
Por último, se examinó si la retroalimentación al paciente podría considerarse un factor clave para el éxito de las intervenciones.
En el efecto general sobre los resultados, no se observaron tendencias claras entre las intervenciones que proporcionaron retroalimentación a los pacientes y las que no.
Sin embargo, cuando se analizan específicamente los resultados clínicos informados por los médicos, el 66% de las intervenciones que proporcionaron retroalimentación tuvieron un efecto positivo, mientras que solo el 13% de las intervenciones tuvieron un efecto positivo cuando los pacientes no recibieron retroalimentación.
Los datos proporcionados por la intervención de eSalud crean la oportunidad para que los agentes brinden al paciente comentarios personalizados y así educarlo sobre cómo mejorar su gestión farmacoterapéutica o apoyarlo en el buen comportamiento y así estimular a mantenerlo.
También, la retroalimentación puede ayudar a los pacientes a comprender mejor sus automediciones y concluir si están dentro del rango deseado y les permite reflexionar sobre el manejo personal de su enfermedad.
Los resultados de revisiones anteriores respaldan que la retroalimentación puede considerarse un factor clave para el éxito de las intervenciones de eSalud
Se necesitan más investigaciones para determinar si la retroalimentación es realmente un componente clave para el éxito de las intervenciones de eSalud.
Los hallazgos divergentes subrayan la importancia de considerar el contexto específico y el panorama de la atención médica al desarrollar intervenciones de eSalud.
Una intervención eficaz es aquella que se adapta a las necesidades y requisitos de la población objetivo.
A medida que el campo de la eSalud continúa evolucionando rápidamente, sigue siendo esencial notar los matices entre los diseños de intervención, considerando las características de la población, la infraestructura de atención médica existente y otros desafíos únicos.
Al obtener una comprensión más profunda de estas consideraciones, es posible avanzar hacia el desarrollo de intervenciones de eSalud verdaderamente impactantes y centradas en el paciente.
Una limitación de este estudio es que solo se centra en 3 categorías de enfermedades.
Hay muchas más enfermedades cuyo tratamiento depende de una cuidadosa gestión farmacoterapéutica y de la aplicación e investigación de intervenciones de eSalud.
Sin embargo, para garantizar la viabilidad de la revisión sistemática, la población se limitó a las 3 indicaciones principales con uso crónico de medicamentos.
Aunque se descubrió que el diseño de la intervención de eSalud depende en gran medida del tipo de enfermedad, la gestión farmacoterapéutica óptima a menudo se puede lograr con los mismos tres principios: mejorar la adherencia a la medicación, el uso de la medicación y la optimización del plan de tratamiento.
Estos son principios de los que podrían beneficiarse todas las enfermedades que requieran el uso de medicamentos a largo plazo; por lo tanto, los autores creen que los resultados también tienen implicaciones para otras categorías de enfermedades crónicas.
Además, se encontró que hay mucha variedad en las medidas de resultado utilizadas. La heterogeneidad en las medidas de resultado también se encontró en otras revisiones sobre el efecto de la eSalud en la adherencia a la medicación.
Se encontró una heterogeneidad similar en las medidas de resultado informadas por los médicos y los pacientes.
Por estos motivos, es difícil comparar la eficacia de las intervenciones de eSalud y, por lo tanto, deben tratarse con precaución.
Las investigaciones futuras podrían beneficiarse del uso de mediciones estandarizadas de resultados clínicos y de adherencia a la medicación dentro de las categorías de enfermedades.
Para concluir, se ha desarrollado una amplia variedad de intervenciones, que combinan varios dominios y características para apuntar al manejo farmacoterapéutico de pacientes con asma o EPOC, ECV y diabetes.
La mayoría de las intervenciones de eSalud tienen un efecto positivo general.
Para el desarrollo de intervenciones de eSalud con resultados que se basan en mediciones informadas por los médicos, los resultados sugieren un mecanismo de retroalimentación como un factor clave para el éxito.
Se deben realizar investigaciones futuras para examinar qué mecanismos de retroalimentación son más efectivos.
Los resultados también sugieren que las intervenciones de eSalud adquieren mayor impacto cuando se superponen 2 o 3 dominios de eSalud.
Estos conocimientos pueden ayudar al desarrollo futuro de intervenciones de eSalud.
* Bakema R, Smirnova D, Biri D, Kocks JWH, Postma MJ, de Jong LA. The Use of eHealth for Pharmacotherapy Management With Patients With Respiratory Disease, Cardiovascular Disease, or Diabetes: Scoping Review. J Med Internet Res. 2023 Sep 26;25:e42474. doi: 10.2196/42474. PMID: 37751232.
