23.07.2019

Esmolol vs amiodarona en la FA aguda

Autores franceses llevaron adelante un estudio de validación externa de los medicamentos utilizados en los servicios de emergencia en relación al uso de esmolol en comparación con amiodarona en el tratamiento de la fibrilación auricular de inicio reciente (RAF, por sus siglas en inglés)

Señalan los autores que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente tratada en los servisios de medicina de emergencia. 

Representa el 0,5–1,0% de la actividad del departamento de emergencias (ED por sus siglas en inglés) en todo el mundo y el 1,5% de la actividad de la unidad móvil de cuidados intensivos (MICU) en la red francesa de Service d’Aide Medicale Urgente (SAMU [servicios médicos de emergencia]). 

El diagnóstico de FA se basó en un electrocardiograma con intervalos irregulares de RR y sin ondas P discernibles. La FA aguda o de inicio reciente (RAF) se definió como aquélla que ha estado presente durante <48 h. 

El manejo agudo de la RAF implica el alivio de los síntomas y la evaluación de los riesgos asociados. La mayoría de los casos de RAF encontrados en los servicios de medicina de emergencia se presentan con una frecuencia ventricular rápida, a veces asociada con disfunción miocárdica, hipotensión o signos de insuficiencia cardíaca. 

La gravedad de los síntomas guía al clínico a tomar su decisión sobre el tratamiento agudo. Las prácticas de ED muestran una gran variación en el manejo de la RAF

Aunque la cardioversión eléctrica es segura y efectiva en el servicio de urgencias, el tratamiento farmacológico es el método preferido en la etapa temprana para la mayoría de los médicos de emergencia (EP por sus siglas en inglés). 

La adherencia a las guías es bastante baja. En Europa, la proporción de la distribución de agentes antiarrítmicos usados ​​para tratar la RAF es: amiodarona 52%, flecainida o propafenona 27%, dronedarona 8%, sotalol 11% y otro 2%. 

La mayoría de los pacientes elegibles para los agentes bloqueadores de los nódulos AV no reciben betabloqueantes ni antagonistas del calcio como se recomienda en la literatura y las guías recientes. 

Existen muchas opciones farmacológicas para el tratamiento de la RAF. Para la mayoría de estos medicamentos, todavía faltan ensayos clínicos y estudios de validez externa en el dominio de la medicina de emergencia.

En un contexto agudo, el control de la frecuencia ventricular (latido del corazón < 100 latidos / min) es un objetivo prioritario. Este objetivo se puede lograr utilizando bloqueadores beta o antagonistas del calcio como medicamentos de primera línea. 

Los betabloqueantes pueden alterar la condición hemodinámica y deben usarse con precaución en caso de hipotensión, insuficiencia cardíaca o función ventricular izquierda deprimida. En estos casos, algunos autores abogan por la administración de amiodarona.

Esmolol pertenece al grupo de bloqueadores beta pero, a diferencia de muchos otros, tiene un efecto de activación / desactivación específico. Los fármacos de acción rápida y de corta duración permiten inyecciones repetidas a dosis crecientes y, si es necesario, la administración posterior de agentes antiarrítmicos de segunda línea con riesgo limitado de efectos adversos acumulativos

En Francia, la mayoría de los EPs eligen sistemáticamente la amiodarona, solo unos pocos prefieren el esmolol como un medicamento de primera línea para tratar la RAF sintomática. 

Muchos estudios comparan los efectos del esmolol intravenoso con el del verapamilo o el del diltiazem, pero ninguno compara la efectividad del esmolol con el de la amiodarona.

Por lo tanto el objetivo principal de este estudio de validez externa fue comparar la eficacia a corto plazo del esmolol con la de la amiodarona para tratar la RAF grave en un entorno de emergencia.

Esta encuesta retrospectiva se realizó en unidades móviles de cuidados intensivos mediante el análisis de los registros de pacientes entre 2002 y 2013. Se incluyeron pacientes con  RAF con (uno o más) factores de gravedad que incluyeron: shock clínico, angina de pecho, cambio de ST y frecuencia ventricular muy rápida. 

Se utilizó un procedimiento de emparejamiento ciego para constituir el grupo de esmolol (n = 100) y el grupo de amiodarona (n = 200), con perfiles similares para la edad, el sexo, la presión arterial inicial, la frecuencia cardíaca, los factores de gravedad y el retraso en el inicio del tratamiento. 

La medida de resultado principal fue el porcentaje de pacientes con un control de frecuencia ventricular definido como frecuencia cardíaca ≤ 100 latidos / min. 

Se analizaron indicadores más estrictos (control del ritmo) y más humildes (reducción del 20% de la frecuencia cardíaca) de 10 a 120 minutos después del inicio del tratamiento.

Las características de los pacientes fueron comparables para ambos grupos: edad 66 ± 16 años, sexo masculino 71%, retraso del tratamiento <1 h 36%, 1-2 h 29%,> 2 h 35%, dolor torácico 61%, modificación en el segmento ST 62%, frecuencia ventricular de 154 ± 26 latidos / min, y presión arterial de 126/73 mm Hg. 

La superioridad de esmolol fue significativa a los 40 min (control de la FC del 64% con esmolol frente al 25% con amiodarona) y para todos los indicadores de 10 a 120 min después del inicio del tratamiento.

En conclusión, según estos investigadores franceses, en la “medicina de emergencia de la vida real”, el esmolol es superior a la amiodarona en el tratamiento de la RAF.

* Milojevic K, Beltramini A, Nagash M, Muret A, Richard O, Lambert Y. Esmolol Compared with Amiodarone in the Treatment of Recent-Onset Atrial Fibrillation(RAF): An Emergency Medicine External Validity Study. J Emerg Med. 2019 Mar;56(3):308-318. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.12.010. Epub 2019 Jan 30.

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